DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

Pekalongan,

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas Rahmat
dan KaruniaNya, Kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Dokumen. Buku ini
kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
penyelenggaraan kegiatan.
Dalam penilaian Survey Akreditasi juga mempersyaratkan adanya pembuktian
pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena
pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus
dikerjakan dengan sesuai. Pedoman ini dilengkapi dengan format-format yang dapat
digunakan sebagai acuan dalam menyusun dokumen.
Pedoman Tata Naskah Dokumen ini dapat diselesaikan atas dukungan, bantuan
dan arahan dari berbagai pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Semoga
dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah dalam menyelenggarakan kegiatan
dan menyusun dokumen.

Pekalongan , Januari 2023

Kepala Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan,

Nur Alim, AMK

Peltu NRP 21970049441175

ii
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................... 1

1. Latar Belakang ...................................................................................................... 1
2. Maksud dan Tujuan ................................................................................................... 1
3. Sasaran ..................................................................................................................... 2
4. Dasar ..........................................................................................................................2
5. Pengertian Umum ...................................................................................................... 2
BAB II DOKUMENTASI ............................................................................................................ 4
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ...................................................................... 4
2. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik .............................................................................. 4
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan ..................................................................... 5
BAB III KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN ...................................................................6
1. Definisi ...................................................................................................................... 6
2. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan .......................................................................... 8
3. Tata Urutan Penomoran Naskah Dokumen ...............................................................10
4. Tata Urutan Penomoran Dokumen dan Surat .......................................................... 10
5. Aturan Penulisan Keputusan/Kebijakan .....................................................................11
6. Panduan Penulisan Manual Mutu ..............................................................................13
7. Pedoman dan Panduan .............................................................................................15
8. Format SPO .............................................................................................................. 17
9. Perencanaan Klinik Tahunan .................................................................................... 23
10. Kerangka Acuan Program/Kegiatan ....................................................................... 24
BAB IV PENUTUP .................................................................................................................... 28
LAMPIRAN ................................................................................................................................ 29
Lampiran 1. Contoh Kop Surat …................................................................................... 30
Lampiran 2. Contoh Tajuk Tandatangan ....................................................................... 31
Lampiran 3. Contoh Surat Keputusan ............................................................................ 32
Lampiran 4. Contoh Penulisan Lampiran ....................................................................... 34
Lampiran 5. Contoh Penulisan SPO .............................................................................. 35
Lampiran 6. Contoh Penomoran Dokumen dan Surat ................................................... 36
Lampiran 7. Contoh Surat Undangan ............................................................................ 37
Lampiran 8. Contoh Notulen .......................................................................................... 39
Lampiran 9. Contoh Daftar Hadir Pertemuan …............................................................ 41
Lampiran 10. Contoh Surat Keterangan ........................................................................ 42
Lampiran 11. Contoh Surat Perintah .............................................................................. 43
Lampiran 12. Contoh Berita Acara ................................................................................. 44
iii
Lampiran 13. Contoh Laporan ....................................................................................... 45
Lampiran 14. Contoh Format Cover Dokumen .............................................................. 46
Lampiran 15. Contoh Surat Izin Jalan ............................................................................ 48

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
peningkatan mutu adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian kegiatan
yang sudah dilaksanakan. Pengaturan sistem dokumentasi/rekam kegiatan dianggap
penting karena dokumen merupakan bukti pelaksanaan dan penerapan/implementasi
dari regulasi-regulasi (kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO) yang menjadi
persyaratan program peningkatan mutu di Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan.
Pengaturan sistem dokumentasi penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan
adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi / organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen yang dimaksud dalam peningkatan mutu secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman/panduan, Kerangka acuan, Standar
Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan yang terlibat dalam penyelenggaraan
managemen dan untuk menjamin terlaksananya peningkatan mutu , perlu dibuat
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dokumen yang digunakan sebagai acuan.
Pedoman penyusunan tata naskah dinas (selanjutnya disebut dokumen ) sangat
dibutuhkan dalam upaya memberi kemudahan, ketertiban, kepastian, dan efektifitas
atas penyelenggaraan tata naskah.

2. Maksud Dan Tujuan

a. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua petugas memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah dokumen yang digunakan dalam
penyelenggaraan pelayanan.

1
 b. Tujuan
Tersedianya pedoman dalam menyusun dokumen yang digunakan dalam
penyelenggaraan kegiatan.

3. Sasaran
Kepala klinik, Penanggungjawab upaya, Koordinator upaya dan pelaksana.

4. Dasar
Dasar yang digunakan dalam penyusunan tata naskah Klinik Pratama Kartika
10 Pekalongan ini sebagai berikut :
a. Keputusan Kasad Nomor Kep/548/VI/2016 tanggal 27 Juni 2016 tentang
Petunjuk Teknis Administrasi tentang Tulisan Dinas Angkatan Darat.
b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun 2017.

5. Pengertian Umum
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang di lingkungan Klinik Pratama Kartika 10
Pekalongan.
b. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, dan pengarsipan.
d. Komunikasi eksternal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan dengan pihak di luar Klinik
Pratama Kartika 10 Pekalongan.
e. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Klinik Pratama Kartika 10
Pekalongan.
f. Stempel/Cap Klinik adalah tanda identitas dari suatu Jabatan atau Perangkat
Dinas.
g. Kop Naskah Klinik adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
perangkat Klinik yang ditempatkan di bagian kiri atas kertas.
2
h. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
i. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
j. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
k. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
l. Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
m. Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat yang berwenang sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjeaskan kebenaran sesuatu hal.
n. Surat Undangan yaitu Naskah dinas dari pejabat Klinik yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat, pegawai dan masyarakat tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara atau kegiatan yang berhubungan dengan
Klinik.
o. Laporan, yaitu naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
p. Notulen, yaitu naskah dinas yang memuat catatan proses rapat, atau staff
meeting baik internal maupun eksternal.
q. Daftar Hadir, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
r. Format/bentuk naskah dinas tercantum dalam lampiran sebagai bagian tidak
terpisahkan dengan tata naskah dari peraturan yang ada.

3
 BAB II
DOKUMENTASI

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a. Dokumen Internal
Sistem penyelenggaraan Tata Kelola Klinik (TKK), Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan
(PKP) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Klinik . Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan untuk memenuhi standar mutu.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Kesdam
IV/Diponegoro, Denkesyah dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi FKTP dalam menyelenggarakan Tata Kelola Klinik (TKK), Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Penyelenggaraan Kesehatan
Perorangan (PKP).

2. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik

a. Dokumen Induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan.
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini diberitanda/ stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan dan digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.

4
 d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini diberi tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dicatat, dokumen
sisanya dimusnahkan.

3. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Pratama Kartika 10
Pekalongan adalah sebagai berikut :
a. Tata Kelola Klinik (TKK)
1) Kebijakan Kepala Klinik tentang Administrasi dan Manajemen;
2) Pedoman/manual mutu;
3) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
4) Standar Prosedur Operasional (SPO);
5) Kerangka Acuan Kegiatan/ Term Of Reference (TOR).
b. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1) Kebijakan Kepala Klinik tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
2) Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan PMKP;
3) Standar Prosedur Operasional (SPO);
4) Kerangka Acuan Kegiatan.
c. Penyelenggaraan Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Kebijakan Kepala Klinik tentang Pelayanan Klinis;
2) Pedoman Layanan Klinis;
3) Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis;
4) Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Pratama Kartika 10
Pekalongan menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan
yang meliputi undangan, notulen, foto-foto, daftar absen) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

5
 BAB III
KETENTUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

Ketentuan umum tata naskah merupakan ketentuan yang harus dipedomani dalam
penyusunan dan pengurusan dokumen agar diperoleh hasil yang optimal. Ketentuan
umum meliputi: tujuan, sasaran, sifat, peranan, organisasi, tugas dan tanggung jawab,
syarat personel, perinsip, tataran, pengetikan/penyusunan, sarana dan prasarana, dan
factor-faktor yang mempengaruhi. Ketentuan umum tersebut harus dilaksanakan secara
konsisten untuk menciptakan tertib administrasi guna mendukung tugas pokok Klinik
Pratama Kartika 10 Pekalongan.
1. Definisi
a. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat yang berwenang sebagai tanda bukti untuk
menerangkan atau menjeaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan. Surat Perintah ini
dapat berupa Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Melaksanakan
tugas;
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Klinik.
e. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.

6
f. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.
g. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas suatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
h. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
i. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.
j. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
k. Delegasi
Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Kepala klinik Kepada
Kepala bagian dibawahnya dengan tanggung jawab beralih sepenuhnya
kepada penerima delegasi
l. Jabatan Fungsional
Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukan tugas dan
tanggungjawab, wewenang dan hak seseorang Aparatur Sipil Negara
dalam suatu satuan organisasi yang dalam pelaksanaan tugasnya
didasarkan pada keahlian dan/atau keterampilan tertentu serta bersifat
mandiri
m. Surat Izin Jalan
Yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

7
2. Ketentuan Pengetikan/Penyusunan
a. Ukuran Kertas.
Kertas yang resmi digunakan di lingkungan Klinik Pratama Kartika 10
Pekalongan adalah A-4 (297 mm x 210 mm), dengan ukuran berat 70/80 gram.
Apabila dalam keadaan dan kepentingan tertentu, dapat digunakan kertas
dengan ukuran lain:
1) Folio (330 mm x 215 mm)
2) Folio ganda (4430 mm x 330 mm)
3) Kuarto ganda/A-3 (420 mm x 297 mm)
4) Setengah kuarto/A-5 (210 mm x 148 mm)
5) Ukuran lainnya sesuai kebutuhan.
b. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut :
1) Jenis Font : Arial
2) Ukuran Font : 12 kecuali SPO yang tarcantum dalam lampiran 5;
3) Spasi 1,5 lines kecuali SPO yang tercantum dalam lampiran 5;
4) Margin :
1) Kiri 3 cm
2) Kanan 2 cm
3) Atas 2 cm
4) Bawah 2 cm

c. Kop/ Kepala surat.

Kop/Kepala surat adalah kelompok tulisan yang menunjukan nama
badan/Satminkal/Satuan dan kedudukannya di lingkungan Angkatan Darat.
Kop surat digunakan pada halaman pertama semua bentuk tulisan. Kop
surat terletak di sebelah kiri atas kertas dan diberi garis penutup sepanjang
baris terpanjang. Kop surat terdiri atas nama klinik dan nama satuan setingkat
lebih tinggi yang diletakan di atas nama klinik. Kop surat dibuat sebanyak-
banyaknya dua baris dengan jarak spasi 1 lines.
Contoh :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

8
d. Tajuk Tanda Tangan
Penandatangan Naskah Dinas adalah Hak, kewajiban, dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
1) Tajuk Tanda Tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf Arial ukuran 12 dan kapital pada awal kata (title case).
2) Nama jabatan pada tajuk tanda tangan ditulis dalam satu baris dan
diakhiri dengan tanda koma (,).
3) Nama pejabat pada tajuk tanda tangan tidak diberi garis bawah.
4) Untuk pangkat Pamen/Pama diberi Corp dan NRP, sedangkan bintara
Kowad setelah pangkat diberi kode (K), dan untuk PNS ditambah pangkat,
golongan ruang serta NIP.
5) Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya tiga kait (tiga enter) dan jarak
tanda tangan dengan tepi kertas sebelah kanan sekurang-kurangnya 2 cm.
6) Tajuk tanda tangan diketik simetris dengan tempat dan tanggal, bulan
serta, tahun dikeluarkannya dokumen.
7) Atas Nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya
8) Tanggungjawab penggunaan a.n tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dengan ketentuan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang

a.n. Kepala Klinik ………. .

Kepala Klinik ............... Penanggung Jawab KIA,

Nama Mardiana, Amd.Keb

Pangkat Korp NRP PNS IId/ NIP 1104…………………..

9
3. Tata Urutan Penomoran Naskah Dokumen
Dalam naskah dokumen adalah sebagai berikut:
a. Nomor untuk BAB : I, II, …. , dst.
b. Nomor untuk subbab : 1., 2., 3., dst.
c. Nomor untuk anak subbab : a., b., c., dst.
d. Nomor untuk anak subbab pertama : 1)., 2)., 3)., dst.

e. Nomor untuk anak subbab kedua : a), b), c), dst.

f. Nomor untuk anak subbab ketiga : (1), (2), (3), dst.

g. Nomor untuk anak subbab keempat : (a), (b), (c), dst.
h. Nomor untuk anak subbab kelima : i, ii, iii, dst.

4. Tata Urutan Penomoran Dokumen dan Surat

a. Penoroman dokumen akreditasi diawali dengan singkatan jenis dokumen.
b. Nomor dokumen sesuai dengan urutan dikeluarkannya dokumen tiap BAB.
c. Diikuti dengan kelompok kerja dimana dokumen tersebut berkaitan khusus
untuk dokumen akreditasi.
d. Bulan dokumen tersebut berlaku dan ditulis dengan penomoran romawi.
e. Tahun dokumen tersebut berlaku dan ditulis dengan angka.
f. Penomoran dokumen ditulis dengan huruf kapital.
g. Contoh penomorannya seperti ini :
Surat Keputusan Nomor : SK / 01 / TKK / V / 2023
Surat Keputusan Nomor : SK / …. / PMKP / V / 2023
Surat keputusan Nomor : SK / …. / PKP / V / 2023

SPO Nomor : SPO / 01 / TKK / V 2023

SPO Nomor : SPO / … / PMKP / V / 2023
SPO Nomor : SPO / …./ PKP / V / 2023

h. Format penomoran dokumen dan surat Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan

tercantum dalam lampiran 6.

10
5. Aturan Penulisan Keputusan / Kebijakan
Format Keputusan / Kebijakan dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
1) Kebijakan : Keputusan Kepala Klinik (sebutkan nama klinik),
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik,
3) Judul : ditulis judul keputusan yang diawali kata “TENTANG” tanpa
diakhiri tanda baca,
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,).
b. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis diawali dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan di akhiri tanda (;).
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3) Diktum:
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital,
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
11
 awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ),
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh :
a) Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :

KESATU :
KEDUA :
Dst

b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan (SK)
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Surat Keputusan tersebut,
d) Setiap diktum ditulis dengan huruf capital pada awal huruf dan
diakhiri tanda titik dua (:);
e) Isi diktum di awali dengan huruf capital dan di akhiri dengan tanda
titik (.);
5) Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatanganan penerapan Surat Keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) tanda tangan pejabat,
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani disertai dengan gelar,
e) Pangkat atau Golongan pejabat,
f) NRP / NIP Pejabat,
6) Penandatanganan:
Surat Keputusan Kepala Klinik ditandatangani oleh Kepala Klinik,
dimana nama dituliskan dengan mencantumkan gelar, pangkat dan NRP.
12
 7) Lampiran surat keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul, nomor dan tentang surat
keputusan.
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Klinik dengan
gelar, dengan Pangkat atau golongan dan NRP / NIP.
6. Panduan Penulisan Manual Mutu
Outline Manual Mutu berupa :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
c. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
2. Ruang Lingkup
3. Tujuan
4. Landasan hukum dan acuan
5. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
1. Persyaratan umum
2. Pengendalian dokumen
3. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
1. Komitmen manajemen
2. Fokus pada sasaran/pasien
3. Kebijakan mutu
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
6. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
7. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
1. Umum
2. Masukan Tinjauan Manajemen
3. Luaran Tinjauan
13
V. Manajemen Sumber Daya:
1. Penyediaan sumber daya
2. Manajemen sumber daya manusia
3. Infrastruktur
4. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pasien
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
b. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisisdan TIndak Lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
14
 c. Pengendalian jika ada hasil yang tIdak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
1. Lampiran (jika ada)

7. Pedoman dan Panduan

a. Pedoman dan panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
b. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
c. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
d. Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
e. Pedoman dan panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman dan panduan maka perlu
menyusun/membuat sistematika pedoman dan panduan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman dan panduan yaitu:
a. Pedoman yang dibuat meliputi pedoman untuk mengatur lebih dari beberapa
hal/unit yang lebih luas sedangkan Panduan di buat untuk mengatur satu hal.
b. Pedoman dan Panduan tidak perlu dilengkapi dengan penetapan Kepala Klinik
untuk memberlakuan, tetapi cukup dengan tanda tangan Kepala Klinik di
bagian akhir dari Pedoman dan Panduan dan dilengkapi dengan penomoran
sesuai dengan sistim penomoran yang disertai tanggal mulai di berlakukan
dibawah penomoran.
c. Pedoman dan panduan tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Klinik .
d. Setiap pedoman dan panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 3
tahun sekali, atau jika ada perubahan regulasi yang mendasari.
e. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka dalam membuat pedoman/ panduan wajib

15
 mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
f. Format baku sistematika pedoman dan panduan yang digunakan adalah
sebagai berikut :
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

16
 Sistematika pedoman dan panduan pelayanan dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman dan panduan. Pedoman dan panduan yang harus dibuat adalah
pedoman dan panduan minimal yang harus ada, yang dipersyaratkan sebagai
regulasi (yang diminta dalam elemen penilaian dalam standar akreditasi Klinik)
Dalam membuat dokumen mempunyai hardcopy pedoman dan panduan.

8. Format SPO (Standar Prosedur Operasional)

a. Format SPO
1) Format Baku SPO dibuat mengacu pada Pedoman Penyusunan
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang diterbitkan oleh Direktorat
Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
2) Prinsipnya adalah format SPO yang digunakan dalam Klinik Pratama
Kartika 10 Pekalongan harus “SERAGAM’.
3) Format SPO tanpa disertai KOP KLINIK.
4) Contoh yang digunakan format SPO terlampir dalam Pedoman Tata
Naskah Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan.
5) Kop / heading SPO

JUDUL SPO

No. Dokumen : SPO/ 01 / PKP / V /

2023
SP
No. Revisi : 00
O Tanggal Terbit : 13 Mei 2023
Halaman : 1/4

KLINIK PRATAMA Nur Alim, AMK

KARTIKA 10 Tanda tangan kepala klinik dan stempel klinik Peltu NRP
PEKALONGAN 31930552601171

Penjelasan:
a) Margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm bawah 2 cm.
b) Format font dan spasi tercantum dalam lampiran 5.
6) Nama Kepala Klinik ditulis dengan ukuran huruf arial 12 dan huruf
kapital di awal kata.
7) Jika SPO disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
17
b. Komponen SPO

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram alir
7. Unit Terkait

c. Rekaman Historis Perubahan

Yang
No Halaman Isi Perubahan Tgl Mulai diberlakukan
Dirubah

d. Penjelasan
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama
Klinik dan logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit, jumlah halaman
SPO dan tanda tangan Kepala Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
e. Petunjuk Pengisian SPO
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Kodam IV/Diponegoro yang diletakkan
di sebelah kiri dan lambang Korps Kesehatan Daerah Militer
IV/Diponegoro di sebelah kanan.
2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak sebelah kiri diisi dengan Lambang Kodam IV/Diponegoro dan
Kotak sebelah kanan diisi dengan Lambang Korps Kesehatan Daerah Militer
IV/Diponegoro.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.

18
 d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka.
Contoh: untuk dokumen baru diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tangga terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut. Kesepakatan tanggal berlaku sesuai dengan
selesai dokumen dibuat.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut (misal 1-5). Di setiap halaman dibuat footer di
kanan bawah misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Klinik : diberi tanda tangan Kepala Klinik dan nama
jelasnya disertai gelar dan pangkat NRP.
f. Isi dari SPO
Komponen isi SPO adalah sebagai berikut :
1) Pengertian: diisi definisi judul SPO, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kegiatan ……(sesuai judul
SPO)”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Klinik yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut, misalnya untuk SPO imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan Nomor
SK/05/PKP/V/2023 tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka (minimal 1 referensi dan maksimal 3 referensi).
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait
7) Diagram alir / Flow Chat :

19
 Diagram Alir / bagan alur digunakan/ditambahakan untuk SPO
tindakan kritis, SPO Emergensi, SPO Alur Pelayanan, SPO tindakan yang
Kompleks. Dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan
alir untuk memudahkan dala/ pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol
yaitu simbol blok:

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

i. Awal kegiatan:

ii. Akhir kegiatan:

iii. Simbol keputusan:

iv. Penghubung:

20
 v. Dokumen

vi. Arsip:

g. Syarat Penyusunan SPO

1) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim yang ditunjuk oleh
Kepala Klinik hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal
tersebut penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SPO.
2) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) Setiap langkah dalam SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek dalam SPO harus jelas.
5) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
h. Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan (Compliance rate/CR) terhadap SPO dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
21
 a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Σ Ya
Compliance rate (CR) = X 100 %
Σ Ya+Tidak

Standar mutu kepatuhan (CR) petugas :

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%

2) Evaluasi isi SPO

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

22
 (1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(3) Adanya perubahan Regulasi/kebijakan atau organisasi baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Klinik .

9. Perencanaan Klinik Tahunan

a. Analisis Masalah
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan bersama dan Identifikasi
masalah dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
(community health analysis)
1) Menetapkan urutan prioritas masalah
2) Merumuskan masalah
3) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Klinik

Penyusunan RUK Klinik didasarkan pada Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
23
10. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika Kerangka Acuan yang dipakai di Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan
adalah sebagai berikut
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan, dan visi misi Klinik.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. Dasar Hukum
Berisi dasar-dasar hukum program/kegiatan tersebut bisa dari Undang-
Undang, Keputusan Menteri dan Peraturan Menteri atau keputusan organisasi
Denkesyah 04.04.01
V. Pembiayaan
Program/Kegiatan ini didanai oleh siapa.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
24
 2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indicator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting,
dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indicator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia.
6) Sensitive:
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan /
penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target
bulanan, triwulan, tahunan dsb)
VII. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1

VIII. Cara Melakukan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain

25
 dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

Kegiatan Pelaksanaan Keterkaitan Keterkaitan

No
Pokok kegiatan lintas program lintas sektor
1

IX. Jadwal Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
2023
No Kegiatan Pokok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

Pada kolom bulan dapat di ceklis ataupun ditandai dengan

warna sesuai kegiatan yang berlangsung di bulan tersebut.

X. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
XI. Pencatatan Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
26
 kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran.
XII. Indikator Keberhasilan

NO KEGIATAN INPUT PROSES OUTPUT

1

27
 BAB IV
PENUTUP

Penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Klinik Pratama Kartika 10

Pekalongan merupakan bentuk pembinaan administrasi sebagai komunikasi antara
pihak yang terkait. Disiplin untuk mentaati ketentuan yang ada dalam pedoman tata
naskah Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan oleh para pengguna dan pelaksana
sangat berpengaruh terhadap keberhasilan di dalam penyelenggaraan penulisan
naskah di lingkungan Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan. Dalam penyusunan
kebijakan, pedoman/panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan kerangka
acuan program, selain diperlukan komitmen Kepala Klinik Pratama Kartika 10
Pekalongan, juga diperlukan staf yang mau dan mampu menyusun dokumen. Dengan
tersusunnya Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan ini
diharapkan dapat membantu pegawai Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan ini dalam
menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Hal-hal yang dirasakan perlu dalam penyempurnaan tata naskah ini
dilaksanakan sesuai dengan mekanisme umpan balik.

28
LAMPIRAN

29
Lampiran 1. Contoh Kop Surat

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

Penjelasan :

1. Jenis Font yang digunakan adalah Arial.

2. Ukuran Font 11.
3. Spasi 1 lines.
4. Terdiri dari 2 baris : baris pertama nama satuan dan baris kedua nama klinik.
5. Kop Surat diletakkan di pojok kiri atas dan diberi garis penutup sepanjang baris
terpanjang.
6. Tulisan berwarna hitam, tidak boleh diwarnai.

30
Lampiran 2. Contoh Tajuk Tanda Tangan

Ditetapkan di : ….
Pada tanggal : 12 Mei 2023
Kepala Klinik Pratama ....... ,

Nama
Pangkat Korp NRP

Ditetapkan di : ….
Pada tanggal : 12 Mei 2023

Kepala Klinik Pratama …. ,

Nama
Pangkat-Golongan Ruang NIP

Penjelasan

1. Huruf yang digunakan untuk tajuk tanda tangan adalah Arial ukuran font 12
2. Tajuk tanda tangan diletakkan di pojok kanan bawah
3. Jarak spasi antara “Ditetapkan di” dan “Pada tanggal” adalah 1 lines
4. Tanggal Penetapan diberi garis bawah

31
5. Jarak antara “Pada tanggal” dan “Kepala Klinik …. ” adalah 1,5 lines
6. Tulisan Kepala Klinik …. diakhiri dengan tanda koma (,)
7. Jarak antara tulisan Kepala Klinik dan Nama Pejabat adalah 3 enter
8. Nama yang menandatangani surat tersebut disertai dengan gelar
9. Dituliskan Pangkat Korp dan NRP bagi TNI atau Pangkat Golongan ruang dan NIP
bagi Pegawai Negeri Sipil.
10. Tulisan berwarna hitam, tidak boleh diwarnai

Lampiran 3. Contoh Surat Keputusan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK ….

NOMOR : SK / 01 / PKP / V / 2023

TENTANG

TATA NASKAH KLINIK ….

KEPALA FKTP KLINIK …. ,

Menimbang : a. bahwa ................................................;

b. bahwa ………………………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2000 tentang Laporan
Pertanggungjawaban.....;
4. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK………………… TENTANG TATA

NASKAH KLINIK………………………………………………… .
Kesatu : ………………………………………….

Kedua : …………………………………………

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
32
 Ditetapkan di : ….
Pada tanggal : Mei 2023
Kepala Klinik …..…………………… ,

Nur Alim, AMK

Peltu NRP 1104……………………

Penjelasan :

1. KOP Klinik sesuai yang ditetapkan di atas lampiran ini.

2. Line spacing 1,5 dan paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.
3. Judul ditulis seluruhnya dengan huruf KAPITAL dengan posisi margin Center tanpa diakhiri
dengan tanda baca.
4. Judul tidak boleh disingkat.
5. Huruf menggunakan Arial 12 di BOLD.
6. Antara “KEPUTUSAN KEPALA …” dengan “NOMOR : ….” jarak spasi 1 lines.
7. Dari “NOMOR : …” ke “TENTANG” diberi jarak spasi 2 lines.
8. Begitu juga dengan “TENTANG” dan “JUDUL” diberi jarak spasi 2 lines.
9. Apabila judul terdiri dari 2 baris jarak spasi antar baris judul adalah 1 lines.
10. Dari JUDUL dan “KEPALA KLINIK” diberi jarak spasi 2 lines.
11. Akhiran kalimat “KEPALA KLINIK …” diakhiri dengan tanda baca koma (,).
12. Penulisan konsideran diawali dengan kata “Menimbang” dan di akhiri tanda baca titik dua
(:) dan diletakkan di bagian kiri.
13. Konsideran diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan huruf “b” huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca (;) di akhir kalimat.
14. Penulisan dasar hukum diawali dengan kata “Mengingat” dan diakhiri tanda baca titik dua
(:) dan diletakkan sejajar dengan kata “Menimbang”.
15. Penulisan dasar hukum yang memuat lebih dari satu peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu.
16. Penulisan tiap dasar hukum diawali dengan angka 1, 2, 3, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
17. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah (center) dengan huruf KAPITAL.

33
18. Diktum “Menetapkan” ditulis setelah kata memutuskan sejajar dengan kata Menimbang
dan Mengingat dengan huruf KAPITAL sesuai judul keputusan diakhiri dengan tanda baca
titik (.).
19. Isi diktum terdiri dari keputusan KEPALA KLINIK ditulis dengan keputusan KESATU,
KEDUA, KETIGA, dst, dan diakhiri tanda baca titik (.)
20. Penutup merupakan bagian akhir Keputusan yang memuat Tempat dan tanggal
penetapan, Nama Jabatan, Tanda tangan Pejabat, Nama Pejabat yang menandatangani
dengan gelar, Pangkat dan NRP / NIP sesuai dengan format penulisan tajuk tanda tangan.

Lampiran 4. Contoh Penulisan Lampiran

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN
Lampiran : Keputusan Kepala Klinik
Pratama Kartika 10 Pekalongan
Nomor : SK / 01 / PKP / 03 / 2023
Tentang : Hak dan Kewajiban Pasien
Klinik Pratama Kartika 10 Pekalongan

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ….

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

1. Halaman pertama harus dicantumkan kop surat di pojok kiri atas dan kop lampiran di
kanan atas.
2. Lampiran diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
3. Kop lampiran terdiri dari 3 baris.
4. Baris pertama dicantumkan Judul Keputusan.
5. Baris kedua dicantumkan Nomor Keputusan.
6. Baris ketiga dicantumkan “TENTANG” isi keputusan.
7. Penulisan menggunakan ARIAL ukuran 11 dan huruf Kapital di awal kata tanpa diakhiri
tanda baca.

34
8. Jarak spasi 1 lines.
9. Jarak spasi dari nama lampiran dan isi lampiran adalah 1 enter.
10. Pada halaman akhir lampiran dicantumkan tajuk tanda tangan Kepala Klinik

Lampiran 5. Contoh Penulisan SPO

35
 Judul SPO
Jenis Font:
ARIAL Spasi 1
Ukuran Font :
A A font Arial bold
12
C C = 12
B, E, = 11
KEPALA
UPTD D Nama &
Puskesmas
NIP Kepala
D = 10
KLINIK ......... A, B, dan C ditulis
dengan huruf
B E kapital secara
keseluruhan dan
cetak tebal
D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital.

Margin :
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm

Badan SOP
Jenis Font:
ARIAL 12
Spasi 1,15
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.

dr.Samsudin,M.Kes
NIP.19630321 199603 1 003

36
Lampiran 6. Contoh Penomoran Dokumen dan Surat
1. Dokumen Akreditasi

SPO / 001 / PKP / II / 2023

Tahun penerbitan SPO

Tahun penerbitan SPO / SK
Bulan penerbitan SPO / SK
Jenis BAB dalam Akreditasi
Nomor urut SPO / SK tiap BAB
Singkatan jenis dokumen SPO / SK

2. Penomoran Surat

Sprin / 001 / IV / 2023

Tahun penerbitan SPO

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Nomor urut surat dalam 1 tahun
Singkatan jenis surat

JENIS SURAT SINGKATAN

Surat Perintah Sprin

Surat Ijin Jalan SIJ

Surat Keterangan Sakit SKS

Surat Keterangan Dokter (Surat Sehat) SKD

Berita Acara BA

Undangan U

Surat Keterangan Sket

37
Lampiran 7. Contoh Surat Undangan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04..... …………. , 12 Maret 2023

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 ….

Nomor : U / 012 / III / 2023

Lampiran :-
Perihal : Undangan Sosialisai Hak dan Kewajiban
Pasien

Kepada
Yth. …………………………

di ...j Kota
…………………….….
1. Dasar
a. Keputusan Kepala Klinik......... tentang......
b.

2. Sehubungan dasar tersebut, Kepada seluruh personil Klinik............... agar berhadir

pada :
a. Hari/Tanggal : ............................................................
b. Pukul : .............................................................
c. Tempat : .. ...........................................................
d. Acara : Sosialisasi hak dan Kewajiban Pasien di Klinik.......................

3. Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Klinik …. ,

Nur Alim
Peltu NRP.....

Tembusan :

1. …………………..
2. …………………..

38
Penjelasan :

1. Menggunakan Kop Klinik …. ……….

2. Surat undangan ditandatangani oleh Kepala Klinik atau Atas Nama pejabat
berwenang.
3. Menggunakan Kertas A4.
4. Nomor, Lampiran dan Hal diketik di sebelah kiri dibawah kop surat undangan.
5. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat diketik di sebelah kanan atas
sejajar dengan Yth. .
6. Kata Yth. diketik dibawah ”Kepada” dan di bawah atau sejajar dengan perihal
7. Kata Yth. diikuti dengan nama, alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
8. Bagian akhir surat undangan terdiri dari nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
jelas dengan gelar dibawahnya pangkat atau Golongan dan NRP atau NIP.
9. Tanda tangan dan Stempel Klinik.
10. Tembusan.
11. Pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran jika
diperlukan.

39
Lampiran 8. Contoh Notulen

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04....

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

NOTULEN
(judul notulen)

Rapat : Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien

Hari/Tanggal : ………..
Waktu Rapat : …………
Acara : 1.
2.
3. dan seterusnya
4. Penutup

Pimpinan Rapat
Ketua :
Sekertaris :
Notulen :
Peserta :

Kegiatan Rapat
1. Kesepakatan sebelumnya

2. Pembahasan :

3. Tanya jawab :

4. Kesimpulan :

5. Rencana Tindak Lanjut

Pembuat Notulen,

Nama
Pangkat/Gol / NRP/NIP

40
Penjelasan :

1. Penulisan notulen diketik dengan huruf KAPITAL dan di BOLD, dan diletakkan di tengah
surat.
2. Dibawah tulisan “NOTULEN” diketik judul notulen.
3. Isi dari Kesepakatan sebelumnya, Pembahasan, Tanya jawab dan Kesimpulan disesuaikan
dengan banyaknya yang akan ditulis.
4. Pembuat Notulen adalah Sekretaris atau yang petugas yang diberi tanggung jawab untuk
menuliskan notulen dan ditandatangani oleh si pembuat notulen dengan gelar dan pangkat
NRP/NIP

41
Lampiran 9. Contoh Daftar Hadir Pertemuan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.....

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

HARI : ……………
TANGGAL : …………….
WAKTU : ……………….
TEMPAT : ……………….
ACARA : Sosialisasi / Evaluasi / Rencana Tindak lanjut dll

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
Dst dst

Nama Jabatan,

Nama dengan Gelar

Pangkat /Gol Nrp / NIP

Penjelasan :
1. Daftar kehadiran rapat di tandatangani oleh Kepala Klinik disertai dengan gelar, pangkat
dan NRP/NIP.

42
Lampiran 10. Contoh Surat Keterangan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04...

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor Sket/ ..../....../20..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ....................................................................
b. Pangkat/korp/Nrp :.....................................................................
c. Jabatan : Kepala FKTP Klinik ….
d. Kesatuan :.....................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama : ....................................................................
b. NIP : ....................................................................
c. Pangkat/Golongan : ....................................................................
d. Jabatan : ....................................................................
e. Kesatuan : ....................................................................
f. Tempat/tanggal lahir :.....................................................................
g. Bangsa : ....................................................................
h. Agama :.....................................................................
i. Alamat :.....................................................................
Adalah benar ....................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ….
Pada Tanggal : ......................... 2023

Kepala Klinik …. ,

Nama Pejabat
Pangkat / Gol NIP / NRP

43
Lampiran 11. Contoh Surat Perintah

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04 ….

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin / 85 / II / 2023

Menimbang : bahwa perlu segera mengeluarkan surat perintah dalam rangka..........

Dasar : 1. Perkasad nomor 336 tahun 2018 tentang Pengelolaan dana

Kapitasi di jajaran TNI AD

1. ..

2. Pertimbangan Pimpinan dan Staf Kesdam IV/Diponegoro

DIPERINTAHKAN

Kepada : Nama, Pangkat/ Corps, NRP/ NIP dan Jabatan terlampir Kesatuan
seperti tersebut dalam lampiran surat perintah ini.

Untuk : 1. Seterima Surat Perintah ini, ditugaskan sebagai...... terhitung mulai

tanggal......

2.

3. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di : ….
Pada tanggal :.....................2023

Kepala Klinik Pratama Kartika 10

Pekalongan,

Nur Alim, AMK

Peltu NRP ..........................
Tembusan :

1.
2.

44
Lampiran 12. Contoh Berita Acara

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04....

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

BERITA ACARA
……………………………
NOMOR BA/………/………/2023..

Pada hari………………….. tanggal ………………………bertempat di………………

kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………..
Pangkat : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Yang selanjutnya disebut pihak Kesatu

2. Nama : ……………………………………………………..
Pangkat : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua

Sesuai dengan Keputusan…………………dengan ini :

a. ……………
b. ……………
c. Maka mulai saat penandatangan berita acara ini………………..
d. Berita cara ini di buat dengan sesungguhnya dan ditanda

Dibuat di …………………………..
Yang Menyerahkan
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Nama Nama
Pangkat/gol/ Nrp/ NIP Pangkat/ Gol / Nrp NIP

Mengetahui/ Mengesahkan
Nama jabatan,

Nama
Pangkat / Gol / NRP / NIP

45
Lampiran 13. Contoh Laporan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.....

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

LAPORAN
(JUDUL)
…………………………………………………………..

A. PENDAHULUAN
a. Umum :
b. Maksud dan Tujuan :
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut :
d. Dasar :

B. PELAKSANAAN TUGAS :

C. HASIL YANG DICAPAI :

D. KESIMPULAN DAN SARAN :

E. PENUTUP :

Dikeluarkan di : ….
Pada tanggal :.....................2023

Kepala Klinik Pratama Kartika 10

Pekalongan,

Nur Alim, AMK

Peltu NRP ......................
Tembusan :

1.
46
2.

Lampiran 14. Contoh Format Cover Dokumen

DETASEMEN KESAHATAN WILAYAH 04.04.01

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

KERANGKA ACUAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN
TAHUN 2023

Pekalongan, Maret 2023

47
Penjelasan :

1. Huruf yang dipakai adalah Huruf Kapital Arial dan di Bold

2. Ukuran huruf judul adalah 16
3. Spasi Judul 1.5 spasi
4. Logo Korps Kesehatan Daerah Militer diletakkan di tengah kertas dan seimbang.
5. Ukuran logo lebar 5 cm dan tinggi 6,24 cm.
6. Judul dari isi di ketik di bawah logo dan di tengah margin.
7. Pada bagian bawah di tulis Tempat dan Tanggal pembuatan dokumen.
8. Huruf pada bagian bawah adalah huruf Kapital Arial 14.
9. Spasi tulisan bagian bawah adalah 1,5 spasi

48
Lampiran 15. Contoh Surat Izin Jalan

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.....

KLINIK PRATAMA KARTIKA 10 PEKALONGAN

SURAT IZIN JALAN

Nomor : SIJ / / XI /2023

Diberikan kepada :

Nama :
Pangkat,Gol, NIP :
Jabatan :
Pergi dari :
Tempat tujuan :
Keperluan :
Berangkat tanggal :
Sampai dengan :

Catatan
1. Kendaraan : Pribadi
2. Lain-lain : Melaporkan diri kepada pejabat/aparat setempat
Setelah tiba ditujuan, hal-hal penting hub..........

Dikeluarkan di ….
Pada tanggal Maret 2023

Kepala FKTP Klinik …...............................

Nur Alim, AMK

Peltu NRP ...........................................

49