PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALUYA
Jl. Rawa Makmur RT 02 RW 01 Desa Waluya, Kec. Cikarang Utara, Kab.Bekasi
Telepon (021) 8910 6060 Email : puskesmascikarang@gmail.com
BEKASI Kode Pos 17530

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENGAWAS MINUM OBAT (PMO) TUBERKULOSIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No Telepon : …………………………………………………………………
Nama Penderita TB : …………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya akan melakukan tanggung jawab saya sebagai
istri/suami/anak/orangtua/saudara/ kerabat saya dalam membantu mengupayakan
kepatuhan minum obat.
2. Dengan kesadaran matang, saya bersedia membantu mengawasi pasien tersebut,
meliputi:
a. Mengingatkan dan/atau menemani kontrol rutin setiap bulan selama pengobatan.
b. Memberikan obat TB secara rutin setiap hari mulai dari menyiapkan obat hingga
pasien berhasil menelan obat pada hari tersebut.
c. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat secara teratur.
d. Memberikan informasi yang BENAR mengenai TB kepada anggota keluarga lain,
bahwa TB dapat disembuhkan, bukan merupakan kutukan atau hal lain.
e. Memberikan informasi bahwa TB dapat disembuhkan asal berobat secara teratur,
dan pengobatannya kepada anggota keluarga lain.
f. Mengawasi efek samping obat yang mungkin terjadi pada pasien, kemudian
segera melaporkan kepada petugas kesehatan terdekat yang berwenang apabila
terjadi efek samping obat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Cikarang, ………………………. 20….

Petugas Kesehatan, Yang membuat pernyataan,

(………………….) (…………………………...)