PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS WALUYA

UPTD PUSKESMAS WALUYA

KABUPATEN BEKASI

2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga UPTD Puskesmas
Waluya Kabupaten Bekasi dapat melaksanakan pelayanan dengan baik.
Peningkatan mutu pelayanan bagi UPTD Puskesmas Waluya sangatlah penting
untuk meningkatkan kepuasan bagi pasien serta masyarakat. Untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan yang bermutu di UPTD Puskesmas Waluya maka
diperlukan “Pedoman Penyelenggaraan Rekam medis” di UPTD Puskesmas
Waluya.
Harapan ini kami semoga pedoman penyelenggaraan ini dapat memberikan
manfaat dan bagi UPTD Puskesmas Waluya, sehingga pelayanan di UPTD
Puskesmas Waluya berjalan dengan lancar dan menjadi Puskesmas yang lebih
baik lagi.

Kepala UPTD Puskesmas Waluya

Hj. IPAH LATIPAH, S.SIT, MM

Pembina (IV/a)
NIP.19690808 199101 2 002
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang
dimulai saat pasien diterima di puskesmas, sampai dengan pencatatan data
medik (entry data) selama pasien itu mendapat pelayanan medis. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan
pengeluaran untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Seiring dengan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang berkualitas dan kesadaran tentang aspek hukum terkait pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan perlu meningkatkan profesionalisme dan
melakukan pelayanan yang sesuai standar.
Penyelenggaraan rekam medis di UPTD Puskesmas Waluya diawali
pada saat pendaftaran pasien, pengelolaan data rekam medis, pengolahan
data penyakit dan statistik puskesmas sampai menjadi informasi kesehatan.
Untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis maka perlu adanya
pedoman yang menjadi acuan bagi tenaga kesehatan yang terkait dengan
pengisian rekam medis dan bagi ruang rekam medis dan informasi kesehatan
dalam menyenggarakan rekam medis yang berkualitas dan sesuai peraturan
perundangan.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman agar terlaksananya pengelolaan rekam medis dan
informasi medis sesuai standar yang berlaku.
2. Tujuan Khusus
Memberi petunjuk proses pengelolaan Ruang Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan di ruang rekam medis sampai dengan hasil berupa laporan atau
informasi medis puskesmasyang akurat dan tepat.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Ruang Rekam Medis UPTD Puskesmas Waluya meliputi
manajemen rekam medis.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien,
hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggung jawabkan. 1
 Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke puskesmas. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan Responsibility (ALFRED AIR).
Falsafah Ruang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah
mengupayakan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat melalui
penyelenggaraan data/informasi kesehatan yang akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan.

2. Definisi
a. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien di UPTD Puskesmas Waluya.
b. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah RI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya
pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran
atau kedokteran gigi.
d. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau ketrampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan melakukan upaya kesehatan.
e. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi
f. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannnya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
g. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
h. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman.
i. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah orang yang telah menyelesaikan
pendidikan formal manajemen rekam medis dan informasi kesehatan yang diakui
pemerintah dan diberi tugas, tanggungjawab, wewenang dan hak penuh oleh pejabat
2
yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan rekam medis dan informasi
 kesehatan di bagian rekam medis dan informasi kesehatan.
j. Pelayanan Rekam Medis (Manajemen Informasi Kesehatan) adalah kegiatan
pelayanan penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi
kesehatan bagi pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen di UPTD
Puskesmas Waluya dan instansi lain yang berkepentingan.
k. Ruang Rekam Medis adalah ruang kerja yang berwenang memberikan pelayanan data
rekam medis dan informasi kesehatan, pengumpulan data, pengolahan,
penginterpretasian dan penyajian informasi kesehatan yang berguna dalam
pengambilan keputusan bagi manajemen UPTD Puskesmas Waluya.

3. Tujuan Rekam Medis

Memberikan pelayanan kepada pasien di puskesmas melalui dukungan
yang diberikan secara berkesinambungan dari riwayat kesehatan seorang
pasien sesuai wewenang, tanggung jawab serta kode etik profesi perekam
medis/informasi kesehatan.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
Karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, para medis dan tenaga
kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis
Karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Karena mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian
Karena menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
dasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan .
6. Aspek Pendidikan
Karena menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
3
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran
 dibidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Karena menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan puskesmas.
Berdasarkan aspek tersebut di atas, maka kegunaan rekam medis sangat
luas, namun secara umum kegunaan rekam medis adalah :
1. Sebagai alat komunikasi (antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien (communication).
2. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien
(financial biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan (research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit medis
dan keperawatan)

6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat di puskesmas.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, puskesmasmaupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya (legal documentation).

5. Isi Rekam Medis

Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab II tentang jenis dan isi rekam
medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis
lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk
penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
a. Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
4
riwayat penyakit
  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. RGD
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Pengobatan dan atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
ruang gawat darurat dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

D. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Menurut Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008 adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
2. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang terdiri
dari pendaftaran, retrieval, assembling, koding, indeksing, filling, distribusi
rekam medis, pelaporan rekam medis dan audit rekam medis.
3. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan
5
4. ICD X
 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk memberi kode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap
5. ICD IX CM
Adalah Classification of Procedures digunakan untuk mengkode tindakan-
tindakan terhadap pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
beroba

Ruang rekam medis UPTD Puskesmas Waluya memiliki

kebijakan pelayanan sebagai berikut :
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Waluya wajib memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis untuk
satu pasien yang dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan baik itu
RGD, dan rawat jalan
3. Proses pendaftaran pasien baru dan lama di lakukan di bagian pendaftaran
baik Rawat Jalan, Rawat Poned dan RGD.
4. UPTD Puskesmas Waluya sudah bisa melakukan pendaftaran online baik
melalui aplikasi Mobile JKN.
5. Pelaksanaan pelayanan rekam medis di bagian pendaftaran Rawat Jalan
A. Pasien Baru
1) Pasien mengambil nomor antrian pada mesin anjungan.
2) Panggil pasien sesuai urutan nomor antrian.
3) Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu, bagaimana
kami bisa membantu
4) Tanyakan apakah pasien sudah pernah berobat ke UPTD Puskesmas
Waluya baik rawat jalan, rawat poned atau RGD (Apakah Bapak/Ibu
sebelumnya perna berobat atau dirawat di UPTD Puskesmas
Waluya?)
5) Cek kembali kelengkapan identitas pasien.
6) Cari data rekam medis pasien dengan input nama/tanggal lahir
pasien di E-Puskesmas.
7) Cocokkan data pasien apabila ditemukan data rekam medis yang
sama dan update dengan data yang terbaru.
6
 8) Input data identitas pasien ke E-Puskesmas jika tidak ditemukan
data rekam medis yang dicari.
9) Cek kembali data yang sudah diinput ke komputer.
10)Edukasi pasien mengenai alur pekayanan, jenis-jenis pelayanan, jam
pelayanan, tariff pelayanan, hak dan keawajiban pasien, general
consent dan RS rujukan.
11)Arahkan pasien/keluarga pasien ke polikklinik tujuan.
12)Ucapkan terima kasih.

B. Pasien Lama
1) Pasien mengambil nomor antrian pada mesin anjungan.
2) Panggil pasien sesuai urutan nomor antrian
3) Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu, bagaimana
kami bisa membantu?
4) Pinjam kartu identitas berobat pasien. Jika pasien tidak membawa
kartu identitas berobat, pinjam kartu identitas lainnya seperti KTP /
BPJS/KK.
5) Cari data pasien di E-Puskesmas
6) Input nomor rekam medis, klinik yang dituju ke menu registrasi
pasien di E-Puskesmas
7) Arahkan pasien/keluarga pasien ke polikklinik tujuan.
8) Ucapkan terima kasih.
6. Setiap pasien hanya mempunyai 1 (satu) nomor rekam medis yang akan
dicantumkan pada kartu berobat. Pemberian nomor rekam medis hanya untuk
pasien baru dengan sistem penomoran unit (Unit Numbering System) yaitu
pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke UPTD Puskesmas
Waluya baik sebagai pasien rawat jalan maupun gawat darurat kepadanya
diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
selanjutnya.
7. Bila didapat 1 (satu) pasien mempunyai lebih 1(satu) nomor maka nomor
rekam medis terbaru digabung ke nomor yang memiliki kunjungan terbanyak,
apabila pasien tersebut pernah dirawat maka nomor rekam medis yang dipakai
adalah nomor rekam medis yang ada riwayat rawat inap dan apabila pasien
memiliki lebih 1(satu) nomor yang pernah dirawat maka nomor rekam medis
yang di pakai adalah nomor rekam medis yang lama.
8. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib diidentifikasi
selengkap mungkin dan pencatatan identitas sesuai dengan kartu identitas
yang sah, seperti KTP/KK/BPJS.
9. Penulisan identitas pasien dilakukan secara komputerisasi meliputi nama
pasien, nomor rekam medis, jenis
7 kelamin, tempat/tgl lahir, alamat. Apabila
 pasien tidak membawa kartu berobat maka data pasien dapat dicari
berdasarkan nama atau Nomor NIK/KTP/BPJS.
10. Pada setiap lembar formulir rekam medis harus memuat identitas pasien
sekurang-kurangnya nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir dan jenis
kelamin.
11. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar UPTD Puskesmas Waluya.
12. Berkas rekam medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di ruang rekam medis.
13. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
14. Berkas rekam medis adalah milik UPTD Puskesmas Waluya, Kepala UPTD
Puskesmas Waluya bertanggung jawab atas :
a. Hilang, rusak dan atau pemalsuan rekam medis
b. Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak terhadap rekam medis
15. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.
16. Isi rekam medis adalah dalam bentuk ringkasan/resume rekam medis.
17. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
rekam medis
b. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis tanpa
seijin petugas rekam medis
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk
perorangan atau lembaga, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-
undangan yang berlaku
d. Selama proses pelayanan RGD, rawat jalan dan rawat inap rekam medis
medis menjadi tanggung jawab perawat di masing-masing ruang
pelayanan dan menjaga kerahasiaannya
e. Berkas rekam medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien
atau pihak lain tanpa ijin dari pasien, dokter, petugas rekam medis dan
kepala puskesmas
f. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau lembaga lain untuk memperoleh rekam medis tanpa ijin dari pasien
18. Semua formulir di dalam rekam medis harus asli.
19. Rekam medis harus mencakup informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencakup :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Jenis kelamin
d. Alamat sesuai KTP
8
 e. Nama penanggung jawab
20. Tenaga kesehatan yang berhak mengisi rekam medis di puskesmasadalah :
a. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di UPTD Puskesmas
Waluya
b. Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain:
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Apoteker,
Kesehatan Lingkungan, Perekam Medis dan tenaga kesehatan lainnya.
c. Dalam hal dokter cuti, dinas luar, dan resign maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
tenaga kesehatan yang ditunjuk oleh Manajemen UPTD Puskesmas
Waluya
21. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
22. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
23. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan sekali tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf yang
bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
24. Penulisan sampul rekam medis harus menggunakan spidol permanent warna
hitam.
25. Bila ada formulir rekam medis baru yang diberlakukan, maka formulir
lama tidak boleh digunakan lagi dan harus segera ditarik dari seluruh
ruang/ruang kerja yang menyimpan formulir.
26. Penulisan dalam rekam medis harus bisa terbaca.
27. Di ruang rekam medis terdapat tanda larangan masuk selain petugas
rekam medis dan atau yang berkepentingan.
28. Sistem penyimpanan rekam medis adalah sentralisasi dimana rekam medis
di simpan terpusat di ruang penyimpanan rekam medis.
29. Sistem penjajaran yang digunakan adalah menggunakan angka akhir
(terminal digit filling system).
30. Pemberian kode penyakit dan tindakan menggunakan program ICD X dan
ICD 9 CM sesuai dengan standar yang berlaku.
31. Berkas rekam medis harus kembali ke ruangan rekam medis dalam
waktu 1X24 jam untuk rawat jalan.
32. Berkas rekam medis yang kembali ke rekam medis di rapikan oleh petugas
assembling sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.
9
33. Setiap rekam medis yang keluar atau digunakan untuk berobat harus terinput
di aplikasi peminjaman, pendistribusian rekam medis.
34. Setiap pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan petugas
wajib menggunakan.
35. Apabila e-puskesmas error, maka petugas coding rekam medis mencatat
manual nomor rekam medis, kode diagnosa, tindakan dan di input setelah e-
puskesmas kembali bisa dioperasikan.
36. Yang mempunyai hak akses terhadap rekam medis di UPTD Puskesmas
Waluyaadalah :
a. Dokter
b. Tenaga kesehatan (perawat, perawat gigi, bidan, apoteker, petugas gizi,
tenaga laboratorium klinik, perekam medis dan tenaga kesehatan lainnya)
c. Kepala puskesmas dan jajaran struktural yang berwenang dalam hal
pelayanan kesehatan maupun dalam hal keuangan
d. Pihak ketiga yang yang sah secara hukum untuk mengakses Rekam
Medis pasien sesuai dengan surat kuasa pasien dan perjanjian kerja sama
dengan UPTD Puskesmas Waluya
37. Kegiatan pelayanan medis yang meliputi rawat jalan, rawat poned dan
penunjang membuat catatan sensus harian, yang kemudian di rekap oleh
petugas pelaporan rekam medis.
38. Rekam medis di puskesmas wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan.
39. Jika sudah melewati masa 2 tahun tidak berkunjung lagi maka dialih mediakan
ke elektronik dan diretensi dengan ketentuan retensi dan undang-undang yang
berlaku, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan.
40. Retensi sebagaimana yang dimaksud pada point 38, rekam medis yang
dinyaakan inaktif di pilah lembar yang bernilai guna dan yang dapat
dimusnahkan di buat dalam bundel secara berurut nomor rekam medis.
41. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada kepala puskesmas dan dibuatkan berita acaranya.
42. Dokter Penanggung Jawab Pasien harus sudah membuat resume medis
segera setelah pasien menerima pelayanan rawat bersalin.
43. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis dapat mengisi surat pelepasan
informasi jika diwakilkan dapat menggunakan surat kuasa yang telah di tanda
tangani oleh penerima kuasa dan pemberi kuasa dia atas materai 10.000.
44. Bagi pihak ketiga yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan dan
harus membuat surat permintaan secara tertulis kepada pimpinan puskesmas.
45. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien terkait dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan 10
peraturan perundang-undangan.
46. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Data statistik kesehatan
47. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud diatas harus mendapat
persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
48. Jika didapati oleh petugas rekam medis berkas rekam medis belum lengkap,
ruang terkait harus melengkapi dalam jangka waktu paling lambat 2X24 jam
terhitung sejak berkas rekam medis diberikan oleh petugas rekam medis.
49. Setiap lembar rekam medis memiliki nomor formulir, dengan format RM dan di
ikut nomor formulir.
50. Apabila ada pembaharuan lembar rekam medis harus ada catatan revisi
keberapa formulir tersebut diperbaharui, dengan format
(RM/REV.00/Bulan/Tahun) dengan arti RM : Rekam medis, REV : Revisi ke,
Bulan Revisi, dan Tahun Revisi.
51. Formulir rekam medis di cetak menggunakan format kertas F4 dan beberapa
formulir dicetak dengan menggunakan format kertas tertentu.
52. Pasien yang memiliki catatan atau alergi diberi tanda khusus pada rekam
medis berupa Stiker Penanda.
53. Analisa kelengkapan isi rekam medis dilakukan secara kuantitatif untuk
mengetahui kekonsistensian petugas dalam melengkapi rekam medis.
54. Dalam penulisan pada lembaran rekam medis menggunakan ballpoint
standard 0,5 tidak di perbolehkan menggunakan ballpoint Cair/Gel.

E. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi objek persyaratan hukum (PERMENKES
269/MenKes/Per/III/2008) pasal 5 yaitu :
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
11
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
 tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memebrikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
sengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Dan sesuai dengan (PERMENKES 269/MenKes/Per/III/2008), tentang Rekam
Medis serta keputusan DitjenYanMed Nomor 78/YanMed/RS.UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di UPTD Puskesmas Waluya adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi yang melayani pasien di
UPTD Puskesmas Waluya
2. Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain:
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya.
3. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Manajemen UPTD Puskesmas Waluya
F. Pemilikan Rekam Medis
1) Rekam medis adalah milik UPTD Puskesmas Waluya, Manajemen
bertanggung jawab atas:
a) Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis.
b) Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.
2) Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan - ketentuan
sebagai berikut:
a) Hanya petugas Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang
diijinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis.
b) Untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis, maka akses
masuk ke ruangan Rekam Medis adalah terbatas dan hanya petugas
rekam medis yang diperkenankan masuk dengan menggunakan hak
aksesnya.
c) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan
badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan
perundang undangan yang berlaku.
d) Selama rekam medis di ruang perawatan pada saat pasien dirawat
atau peminjaman, keamanan dan kerahasiaan isi rekam medis
menjadi tanggung jawab perawat ruangan.
12
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke
luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Ruang
Rekam Medis UPTD Puskesmas Waluya adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Kualifikasi SDM Pengolahan Ruang Rekam Medis

UPTD Puskesmas Waluya
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan
Kebutuhan
Penanggung Jawab Ruang DIV RMIK
1
Rekam Medis
Pengolahan Data Rekam Medis, DIV RMIK
Pelaporan Intern, Klasifikasi &
kodefikasi penyakit (Coding), 1
Assembling, Analisis, Penjajaran
dan Retensi
Tot 2
all

Tabel 2. Kualifikasi SDM Pelayanan Ruang Rekam Medis

UPTD Puskesmas Waluya
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan
Kebutuhan
Pengambilan, penjajaran dan DIV RMIK
1
distribusi

13
 Pendaftaran Rawat Jalan DIV RMIK 2
Total 3

B. Distribusi Ketenagaan
Jumlah sumber daya manusia di Ruang Rekam Medis UPTD
Puskesmas Waluya adalah 2 (dua) orang dan pendaftaran 2 (dua) orang
sesuai dengan struktur organisasi. Adapaun pendistribusian adalah sebagai
berikut :

Tabel 3. Distribusi SDM Ruang Rekam

Medis
PENDIDIKAN WAKTU JUMLAH
NAMA JABATAN FORMAL
KERJA KEBUTUHAN
DAN INFORMAL
Penanggung Jawab DIV RMIK
1 shift 1
Ruang Rekam Medis
Koordinator Pengolahan DIV RMIK
data, Pelaporan Intern,
dan Klasifikasi,
Kodefikasi Penyakit, 1 shift 1
Assembling, Analisis,
Pengambilan, penjajaran
dan distribusi

Pendaftaran Rawat Jalan DIV RMIK 1 shift 2

Total 4

14
C. DENAH RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

K K R
u u M A
r r E K
s s J
i i A B
E
T T K R
u u E K
n n R A
g g J S
g g A
u u R

MEJA PENDAFTARAN

MEJA BERKAS RM

17
D. Standar Fasilitas Bagian Rekam Medis
Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Rekam Medis

NO NAMA BARANG MEREK, TYPE JUMLAH

1. Meja Kerja 2 Buah

2. Lemari Besi 1 Buah
5. Lampu 1 Buah

18
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan / RGD

Pendaftaran di Ruang Rawat Jalan pada hari Senin-Sabtu pukul 08.00 – 11.00,
Pada hari libur besar/Minggu pendaftaran rawat jalan ditutup.

Menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi dua, yaitu sebagai
berikut :
1. Pasien baru : pasien yang baru pertama kali ke puskesmas untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
2. Pasien lama : pasien yang sudah pernah datang ke puskesmas dan kembali
lagi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
Pasien baru
Setiap pasien baru akan diterima di pendaftaran, petugas pendaftaran
menginput ke dalam komputer dengan menggunakan aplikasi puskesmas,
kemudian setiap pasien yang datanya telah dimasukkan kedalam komputer akan
memperoleh nomor rekam medis dan kartu berobat yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya dan akan dipergunakan seumur hidup selama
berobat di UPTD Puskesmas Waluya.
Pasien yang sudah mendapatkan kartu berobat akan diarahkan ke nurse
station oleh petugas pendaftaran. Pasien akan menunggu di poliklinik yang
dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh pulang
b. Pasien dirujuk
c. Pasien Melarikan Diri
Pasien Lama
Setiap pasien lama yang telah membawa kartu berobat, tidak perlu lagi
menginput data tetapi sudah bisa langsung didaftarkan dengan menggunakan
nomor rekam medis atau NIK. Lalu pasien diarahkan ke poliklinik tujuan pasien
oleh petugas pendaftaran. Pasien akan menunggu di poliklinik yang dituju.
B. Sistem Identifikasi, Penamaan dan Penomoran
1. Sistem Identifikasi
Identifikasi menggunakan tiga identitas terdiri dari:
a. Nama lengkap pasien : harus sesuai kartu tanda pengenal resmi (KTP,
parpost, SIM , Kitas)
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis
19
 Sistem identifikasi di UPTD Puskesmas Waluya yaitu :
a. Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir di UPTD Puskesmas Waluyadan belum mempunyai
identitas maka identifikasi menggunakan nama ibu, bayi. Perubahan nama
dilakukan saat pasien sudah memiliki nama, sesuai prosedur perubahan
nama pasien. Contoh : Bayi, Ny, Sri Astuti
b. Pasien Tidak Dikenal
Bila ditemukan pasien datang ke RGD UPTD Puskesmas Waluya dalam
keadaan tidak sadar/gawat serta tidak ada anggota keluarganya, tidak
ditemukan identitas apapun, maka penulisan identifikasi pasien yaitu :
Untuk pasien yang tidak dikenal/tidak ada identitas tanpa pengantar dalam
keadaan tidak sadar/gawat, data identitas lengkap diambil bila pasien
sudah sadar dan memungkinkan untuk diminta keterangannya atau sudah
ada anggota keluarganya. Untuk sementara penulisan nama menggunakan
kode X sebagai berikut :
 Pasien laki-laki penulisan nama menggunakan X diikuti dengan
tgl/bulan /tahun pasien berobat
 Pasien perempuan penulisan nama menggunakan Y diikuti dengan
tgl/bulan/tahun pasien berobat
 Apabila sampai keluar/meninggal identitas pasien tidak diketahui,
maka identitas tetap menggunakan kode “X” untuk laki-laki kode “Y”
untuk Perempuan diikuti tanggal/bulan/tahun berobat.
2. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
puskesmas. Sistem penamaan UPTD Puskesmas Waluya menggunakan
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam database adalah nama pasien
sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
 Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.

 Di akhir nama pasien di beri huruf antara lain :

- Tn (Tuan) : Pasien Laki-laki sudah menikah

Pasien Laki-laki diatas 18 tahun
- Ny (Nyonya) : Pasien Perempuan sudah menikah
20
 - Nn (Nona) : Pasien Perempuan diatas 18 tahun belum menikah
- An (Anak) : Pasien Laki-laki/Perempuan umur 1 s/d 17 Tahun
- By (Bayi) : Pasien bayi yang belum punya nama,
Harus diawali dengan nama ibunya
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran Rekam Medis di UPTD Puskesmas Waluya yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System”. Sistem penomoran unit adalah
sistem penomoran dimana pasien diberikan 1 (satu) nomor rekam medis
pada saat pertama kali berkunjung ke UPTD Puskesmas Waluya dan di
gunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya baik RGD, ataupun rawat
jalan. Kepada petugas pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke UPTD Puskesmas
Waluya. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke UPTD
Puskesmas Waluya sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Apabila terjadi pemberian
nomor ganda maka petugas rekam medis akan menggabungkan nomor
pasien menggunakan menu penggabungan nomor. Bila didapat 1 (satu)
pasien mempunyai lebih 1(satu) nomor maka nomor rekam medis terbaru
digabung ke nomor yang memiliki kunjungan terbanyak. Penggabungan
nomor disertai dengan menggabungkan rekam medis pasien. Kartu berobat
dengan nomor yang tidak digunakan ditarik dari pasien agar tidak digunakan
kembali. Apabila pasien tidak membawa kartu berobat, maka petugas
menginformasikan kepada pasien nomor yang digunakan apabila kembali
berobat.
C. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan
Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan
pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat jalan dan
atau rawat inap, sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan
untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam rekam medis.
Tatalaksana penulisan simbol dan tanda khusus :
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas pendaftaran. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
21
 3) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang

bermutu dan berkualitas sehingga memacu terciptanya layanan yang efektif dan
efisien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk
efektifitas layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan
dikarenakan dapat menimbulkan kesalahan persepsi.
Daftar simbol dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak boleh
digunakan ada dilampiran khusus buku Daftar Simbol dan Singkatan.

D. Pengembalian dan Pemnjaman Rekam Medis

1. Pengembalian Rekam Medis
a. Setelah rekam medis dicek kelengkapannya oleh perawat penanggung
jawab ruangan, rekam medis dikirim ke ruang Rekam Medis.
b. Pengembalian dilakukan oleh petugas ruangan dan harus menyimpan
rahasia isi rekam medis
2. Peminjaman Rekam Medis
a. Batas waktu peminjaman rekam medis untuk kepentingan rawat ulang
sesuai dengan lamanya pasien dirawat.
b. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan
lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya dikerjakan di
Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
c. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika menunjukan
surat pengantar dari dokter pembimbing. Peminjaman hanya dilakukan di
Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
d. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di puskesmas, rekam
medis tetap disimpan di UPTD Puskesmas Waluya, pasien cukup diberi
ringkasan akhir pelayanan.
3. Penyimpanan Rekam Medis
a) Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan rekam medis yang digunakan di UPTD
Puskesmas Waluyaadalah sistem sentralisasi.
b) Penjajaran Rekam Medis
Sistem penjajaran rekam medis yang digunakan di UPTD Puskesmas
Waluya adalah sistem angka akhir (terminal digit filling system). Nomor
yang digunakan terdiri dari 6 angka.

22
 c) Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan meliputi penerangan yang baik, pemeliharaan
ruangan, alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah Rak besi.
d) Tanggung Jawab Penyimpanan
a. Selama rekam medis berada di ruang perawatan menjadi tanggung
jawab perawat ruangan.
b. Setelah rekam medis dikirim ke ruang Rekam Medis menjadi tanggung
jawab ruang Rekam Medis.
c. Petugas penyimpanan rekam medis adalah petugas yang ditunjuk dan
bertanggung jawab menyimpan, menjajar, memelihara dan
mengamankan rekam medis dan isinya yang bersifat rahasia di
ruangan yang aman, terbebas dari kemungkinan kebakaran, kebanjiran
dan kerusakan karena sebab lain.
d. Penyimpanan rekam medis rawat jalan, RGD dan poned disimpan
terpusat. Penjajarannya menggunakan sistem akhir.
e. Rekam medis pasien UPTD Puskesmas Waluyayang masih
dipergunakan (aktif) disimpan minimal 2 (dua) tahun, terhitung dari
tanggal terakhir berobat, setelah itu dinyatakan inaktif.
f. Rekam medis inaktif, dialih mediakan ke elektronik dan dimusnahkan
dengan ketentuan pemusnahan dan undang-undang yang berlaku.
e) Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di UPTD Puskesmas Waluya adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map.
E. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan puskesmas. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari laporan harian & bulanan diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan puskesmas, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas.

23
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Penyusunan Formulir Rekam Medis (Assembling)
Assembling adalah menyusun kembali formulir rekam medis yang telah
dipulangkan oleh perawat dari ruang rawat jalan dan atau rawat poned
sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan sehingga menjadi runtut
sesuai dengan kronologi riwayat penyakit pasien. Susunan penataan
berkas rekam medis yang ada di UPTD Puskesmas Waluya
Rawat Jalan
 Identitas pasien
 General concent
 Pemberian Edukasi Pasien
 Asesmen Awal Rawat Jalan
 Lembar poliklinik
 Lembar Poliklinik Gigi/Obstetri
 Lembar konsultasi
 Formulir persetujuan tindakan
 Hasil pemeriksaan penunjang : Laboratorium, dll

RGD
 Identitas Pasien
 General Concent
 Asesmen Awal Medis Gawat Darurat
 Formulir Triage
 Observasi Terintegrasi Pasien Gawat Darurat
 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat
 Assesmen Resiko Pasien Jatuh
 Persetujuan Tindakan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, dll

2. Analisa Rekam Medis

a) Analisa Kualitatif
Adalah telaah pengisian rekam medis yang berkaitan dengan
kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut
akurat dan lengkap.
Tujuan analisa kualitatif :
 Mendukung kualitas informasi
 Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang
lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis
 Meningkatkan kualitas pencatatan
 Kelengkapan informed
24concent sesuai dengan peraturan
  Identifikasi catatan yang tidak konsisten
 Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan
memperlihatkan pencatatan yang kurang
Komponen analisa kualitatif :
 Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
 Review cara pencatatan (tinta, koreksi)
 Review Singkatan baku
 Tulisan terbaca

b) Analisa Kuantitatif
Adalah telaah bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan
rekam medis. Petugas rekam medis akan menganalisa setiap berkas
rekam medis yang diterima. Petugas juga harus bisa mengidentifikasi,
mengenal dan menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum
tepat pengisiannya, tentang :
 Jenis formulir yang digunakan
 Jenis formulir yang harus ada
 Orang yang berhak mengisi rekam medis
 Orang yang harus melegalisasi penulisan
Tujuan analisa kuantitatif :
 Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud
dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
 Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan
mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga
rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus hukum, memenuhi
peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat.
 Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan
sertifikat lainnya
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
Komponen analisa kuantitatif :
 Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis
 Adanya semua laporan yang penting
 Review autentifikasi 25
  Review pencatatan
Jika dalam proses analisa kuantitatif ditemukan adanya kesalahan
dalam pencatatan rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan sekali tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf yang bersangkutan. Penghapusan
dangan cara apapun tanpa di benarkan.
3. Klasifikasi Penyakit dan Tindakan (Koding) dan Indeksing
a) Koding
Diagnosis dan tindakan yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset bidang kesehatan.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)

b) Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks, di UPTD Puskesmas Waluya dilakukan
secara komputerisasi.
 Indeks Pasien
Adalah Data base komputer yang berisikan nama semua pasien
yang pernah berobat di UPTD Puskesmas Waluya Informasi yang
ada di dalam data base ini adalah : nama lengkap, jenis kelamin,
tanggal lahir, umur, pekerjaan, alamat, tanggal berobat rawat
jalan/rawat inap.
Kegunaan : kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
 Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus
 Data base ini digunakan untuk mencari rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien. 26
  Indeks Penyakit
Adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit
maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di UPTD
Puskesmas Waluya
Informasi yang ada didalam data base ini adalah nama pasien,
nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, tanggal masuk, tanggal
keluar, nomor kode diagnosa penyakit atau tindakan.
Kegunaan : untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai
berikut :
 Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit/masalah kesehatan pada saat ini.
 Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
 Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
 Menilai kualitas pelayanan di UPTD Puskesmas Waluya
 Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan UPTD Puskesmas Waluya
 Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
 Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan :
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
F. Tata Cara Pengambilan Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda formulir peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-
orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis
sendiri.

b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
berkepentingan dapat meminjam
27 rekam medis, untuk dibawa ke ruang
 kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis sesuai aturan peminjaman rekam medis. Jika
rekam medis akan dipinjam oleh orang lain maka peminjam harus terlebih
dahulu mengembalikan rekam medis tersebut. Peminjaman tetap
dilakukan ke ruang Rekam Medis.
2. Perlindungan dan Keamanan Rekam Medis
a. Rekam medis saat pasien sedang dalam perawatan menjadi tanggung
jawab Perawat. Perawat wajib menjaga rekam medis dari
penyalahgunaan maupun penggandaan dengan selalu menyimpan
rekam medis di tempat yang aman.
b. Rekam medis adalah rahasia maka demi keamanan ruang rekam medis,
tidak diperkenankan untuk masuk ke ruang penyimpanan selain petugas
rekam medis. Pengumuman di pasang pada pintu masuk rekam medis.
c. Akses ruang Rekam Medis adalah terbatas, petugas Rekam Medis dapat
masuk ke ruang rekam medis dengan menggunakan akses masuk dan
keluar pada pintu yang sama.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke Bagian Rekam Medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis. Dokter-dokter, staf puskesmas, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,

untuk menemukan salah simpan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas Rekam Medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 Volume atau lebih.

28
 4. Distribusi Rekam Medis
Di UPTD Puskesmas Karangbahagia pendistribusian rekam medis
dilakukan oleh petugas rekam medis.
G. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Informasi di dalam
rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan, yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan observasi atau wawancara dengan pasien merupakan
informasi yang tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang karena menyangkut informasi pribadi pasien.
Pemberitahuan informasi di UPTD Puskesmas Waluya mengenai kondisi
kesehatan/penyakit yang diderita pasien dan resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang teratasi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter
yang merawat pasien tersebut.
Jenis informasi lainnya adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi
ini terdapat dalam lembaran depan rekam medis rawat jalan maupun rawat
bersalin. Pemberian informasi ini tetap harus memperhatikan aspek kerahasiaan
rekam medis pasien. Pemberian informasi kepada pihak lain adalah yang diberi
kuasa oleh pasien.
Diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berwenang. Walau
demikian perlu diingatkan kepada para petugas medis maupun non medis di
puskesmas, harus berhati-hati karena adakalanya identitas pasienpun dianggap
perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah
tanggungan polisi (buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan pasien dan demi
tertibnya keamanan di puskesmasdari pihak-pihak yang tidak berwenang.
Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan bertugas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan. Pemberian informasi sesuai prosedur yang ditetapkan
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan
suatu informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien.

29
1. Rahasia kedokteran
a. Mengacu pasal 48 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran maka:
1) Setiap dokter atau dokter gigi di UPTD Puskesmas Waluyadalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran.
2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
b. Pasal 51 huruf c Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 adanya kewajiban
merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia.
c. Berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran tersebut diatur dalam
pasal 10 ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis Elektronik
sebagai berikut: Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3) permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
5) untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
d. Mengenai rahasia kedokteran dikenal adanya trilogi rahasia kedokteran
yang meliputi persetujuan tindakan kedokteran, rekam medis dan rahasia
kedokteran karena keterkaitan satu sama lain. Jika menyangkut
pengungkapan rahasia kedokteran maka harus ada izin pasien (consent)
dan bahan rahasia kedokteran terdapat dalam rekam medis.
2. Hak Akses
a. Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada data
medis yang tercantum dalam rekam medis. Rekam medis adalah data
pribadi pasien, maka pasien berhak untuk memperoleh informasi untuk
mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka
penyembuhannya dengan pendampingan dokter yang merawat pasien.

30
 b. Tenaga kesehatan yang berhak mengisi rekam medis di puskesmas
adalah:
 Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di UPTD
Puskesmas Waluya
 Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain:
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Apoteker, Perekam Medis dan tenaga kesehatan lainnya.
 Dalam hal dokter cuti/resign maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah perawat atau bidan
yang ditunjuk oleh Manajemen UPTD Puskesmas Waluya
c. Hak akses terhadap rekam medis di UPTD Puskesmas Waluya adalah :
 Dokter
 Tenaga kesehatan (perawat, perawat gigi, bidan, apoteker, petugas gizi,
tenaga laboratorium klinik, perekam medis dan tenaga kesehatan
lainnya)
d. Pihak ketiga yang yang sah secara hukum untuk mengakses Rekam Medis
pasien sesuai dengan surat kuasa pasien dan perjanjian kerja sama
dengan UPTD Puskesmas Waluya.
e. Pasien dapat mengetahui riwayat kesehatannya yang tertuang dalam
ringkasan pulang pasien. Ringkasan pulang diberikan kepada pasien pada
saat pasien pulang.

f. Akses informasi kesehatan secara elektronik diberikan kepada petugas

sesuai kewenangan tugasnya. Hanya PPA yang merawat pasien dan
petugas Rekam Medis yang dapat mengakses riwayat kesehatan pasien.
g. Pembatasan akses dilakukan dalam menjaga kerahasiaan informasi
pasien. Pembukaan hak akses untuk kepentingan informasi yang lain
adalah dengan persetujuan Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Waluya
h. Hak akses informasi elektronik diberikan oleh Bagian Teknologi Informasi
dengan persetujuan Kepala Puskesmas sesuai dengan batasan
kewenangan, tugas dan fungsi karyawan bersangkutan.
H. Hak atas privacy
Hak privacy ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari
hak ini adalah suatu hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap
orang berhak untuk tidak dicampuri urusan pribadinya oleh lain orang tanpa
persetujuannya. Hak atas privacy disini berkaitan dengan hubungan
terapeutik antara dokter-pasien (fiduciary relationship). Hubungan ini
didasarkan atas kepercayaan bahwa dokter itu akan berupaya semaksimal
mungkin untuk memberikan pelayanan pengobatan. Tambahan pula
kepercayaan bahwa penyakit31yang diderita tidak akan diungkapkan lebih
 lanjut kepada orang lain tanpa persetujuannya.

Pasal 11 (sebelas) Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang

rekam medis, diatur bahwa penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
I. Pemberian Informasi Rekam Medis
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait
antara lain:
1. Pasien/ keluarga pasien
2. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
3. Dokter lain yang merawat pasien
4. Untuk keperluan pengadilan
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi
medis dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa
kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai

dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi puskesmas dari tuntutan yang lebih
jauh. Patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh Perekam Medis dan
adalah Surat Persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda tangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab selalu diperlukan, untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan medis
harus ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, puskesmastelah
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat
diperoleh pada saat pasien tersebut masuk rawat.
Ketentuan-ketentuan secara umum:
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh puskesmas tidak boleh
disebarkan oleh pegawai puskesmas itu sendiri, kecuali bila ada pimpinan
puskesmas mengizinkan.
b. Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala
ruang kerja rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
puskesmas(jika ada keragu-raguan). Tidak seorang pun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi
puskesmastanpa persetujuan tertulis dari Direktur UPTD Puskesmas Waluya
(perkecualian: mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
c. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
32
d. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
 apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi,
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
e. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
f. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan
informasi secara lisan tidak diperbolehkan.
g. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (Walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan informasi medis seorang pasien dan
disimpan di dalam rekam medis tersebut.

h. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian

puskesmas yang sah untuk melindungi kepentingan puskesmas dalam hal-
hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
i. Informasi boleh diberikan kepada puskesmas lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari puskesmasitu yang
menerangkan bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka.
j. Dokter dari luar puskesmas yang mencari keterangan mengenai pasien di
puskesmas, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah- olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Puskesmasdalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan puskesmas.
k. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar puskesmas, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan puskesmas.
l. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke
ruang kerja lain dari puskesmas, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan puskesmas. Rekam medis hendaknya diperiksa di bagian setiap
waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
m. Dengan persetujuan pimpinan puskesmas, pemakaian rekam medis untuk
keperluan penelitian atau riset (research) diperbolehkan. Mereka yang bukan
dari staf medis puskesmas, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan puskesmas.
n. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan
33 menerima salinan/foto copy rekam
 medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
o. Seorang majikan tidak dapat meminta data pasien tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
J. Statistik dan pelaporan puskesmas
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data diperoleh dari menu laporan e-puskesmas.
2. Pelayanan rawat jalan terdiri dari: kunjungan poliklinik, RGD/tindakan,
persalinan.

K. Review Rekam Medis

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan
analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh
staf medis dan paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari ruang-ruang
penunjang sehingga kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan.
Proses review rekam medis di UPTD Puskesmas Waluya dilakukan oleh
petugas rekam medis sebagai pelaksana analisis berkas rekam medis. Review
rekam medis harus dilakukan sesuai pedoman dan program kerja yang telah
dibuat dan pelaksanaan review rekam medis harus secara berkala.
L. Penghapusan Rekam Medis
Berdasarkan SE DirjenYanMed, DepKes RI Nomor. HK.00.06.1.5.10.373 tanggal
17 Desember 1993 perihal petunjuk teknis pemusnahan arsip rekam medis di
UPTD Puskesmas Waluya disusun petunjuk teknis penyusutan dan
pemusnahan rekam medis.
Tujuan :
Sebagai pedoman bagi pejabat yang ditunjuk melaksanakan pemusnahan rekam
medis sebagaimana ketentuan angka III Butir 5 Lampiran Keputusan Direktur
Jendral Pelayanan Medik, No 78/Yanmed/RS. Umdik/YMU/I/1991.
Adapun tujuan dilakukan penyusutan adalah:
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Tahap-tahap Penyusutan dan Pemusnahan
a. Penelitian Arsip Rekam Medis Inaktif
1. Pemilahan Arsip 34
 a) Pemilahan rekam medis inaktif dilakukan dengan survey terhadap
rekam medis pasien yang telah mempunyai usia minimal 2 (dua) tahun
sejak pasien terakhir berobat.
b) Rekam medis yang telah mempunyai usia 2 (dua) tahun sejak pasien
terakhir berobat inaktif di retensi.

2. Survey rekam medis inaktif dilakukan oleh petugas rekam medis.

3. Lembaran ringkasan pulang tetap disimpan di Ruang Rekam Medis.

b. Penilaian Rekam Medis Inaktif

1. Penilaian isi rekam medis inaktif dilakukan oleh Tim Pemusnah Rekam
Medis.
2. Tim Pemusnah Rekam Medis terdiri dari unsur-unsur :
 Bagian Rekam Medis
 Bagian Tata Usaha
3. Rekam medis inaktif yang dinilai dapat dimusnahkan setelah dibuat daftar
pertelaan.
4. Daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan dimusnahkan oleh Tim
Pemusnah dilaporkan kepada Manajemen UPTD Puskesmas Waluya
untuk mendapatkan persetujuan pemusnahan.
5. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Waluya
c. Pemusnahan Rekam Medis Inaktif
1) Pemusnahan dilakukan secara total sehingga rekam medis tidak dapat
dikenal lagi baik isi maupun bentuknya. Pelaksanaan pemusnahan
dilakukan oleh Tim Pemusnah Rekam Medis UPTD Puskesmas Waluya
disaksikan oleh Ruang Tata Usaha dan Pihak ke 3
2) Pemusnahan rekam medis dilaksanakan dengan membuat daftar
pertelaan rekam medis yang dimusnahkan dan Berita Acara Pemusnahan
ditandatangani oleh ketua, sekertaris, saksi pihak ke 3 dan diketahui oleh
Kepala UPTD Puskesmas Waluya
M. Alur Berkas Rekam Medis
1) Berkas rekam medis yang sudah selesai pelayanan diterima dari perawat
poliklinik atau diambil dari poliklinik
2) Berkas diasembling sesuai urutan penyusunan formulir rekam medis dan
petugas assembling menempelkan stiker tahun
3) Setelah petugas melakukan assembling, berkas rekam medis dianalisa
kelengkapannya, jika belum lengkap kembalikan ke ruang poli atau
poned.

35
 4) Petugas Penjajaran akan mengambil berkas rekam medis yang sudah
lengkap lalu menyusun berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan
sesuai no rekam medis

N. Standarisasi Formulir
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan review
terhadap formulir pada rekam medis dengan menyesuaikan dengan aturan-
aturan yang berlaku.
a) Tanggung Jawab Standarisasi Formulir
a. Menerima rancangan formulir baru atau revisi dari penguna yang
membutuhkan
b. Penilaian dan analisis latar belakang kebutuhan informasi yang
diharapkan
c. Menilai ukuran formulir, tata letak, kejelasan, kelengkapan data
identitas, dan estetika bentuk formulir.
d. Membuat daftar formulir yang ada di rekam medis
e. Memberikan nomor formulir, kode revisi dan nama formulir sesuai
standarisasi design formulir rekam medis UPTD Puskesmas Waluya.

36
 BAB V
LOGISTIK

Ruang Rekam Medis dan UPTD Puskesmas Waluya setiap bulan mempunyai
permintaan rutin dan tidak rutin yang terbagi menjadi 4 (empat) yaitu Perangkat
kerja, ATK (Alat Tulis Kantor), ART (Alat Rumah Tangga) dan Sistem Komputer.
Berikut tabel logistik ruang Rekam Medis UPTD Puskesmas Waluya:

No Jenis Logistik Fasilitas

1P Perangkat Kerja Komputer
Printer
Roll O’Pack
Kursi Kerja
Meja kerja
AC
2p Alat Tulis Kerja Pulpen
Penggaris
Steples
Isi Steples
Bindex (Outner)
Perforator
Spidol
3 Alat Rumah Tangga Formulir RM
Map RM
Kartu Berobat
Tinta Printer
4 IT Sistem Komputer

37
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien adalah pasien bebas dari harm (cedera) yang termasuk
didalamnya adalah penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat,
kematian, dan lain-lain yang seharusnya tidak seharusnya terjadi atau cedera yang
potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.
Penerapan keselamatan pasien di Ruang Rekam Medis pasien
menitikberatkan kepada keselamatan dan kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Risiko-risiko terhadap keselamatan diidentifikasi untuk menghindari terjadinya
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) maupun Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Hal-hal yang harus diperhatikan untuk menjaga keselamatan pasien di Ruang
Rekam Medis sebagai berikut :
1. Memastikan identifikasi pasien saat mendaftar adalah benar, nama, tanggal lahir
dan alamat.
2. Rekam medis yang diambil untuk pasien berobat, cek kembali nomor rekam
medis dan nama pasien apakah sesuai dengan permintaan
3. Apabila database pasien nama sama atau mirip, cek tanggal lahirnya agar tidak
tertukar antar pasien satu dan lainnya
4. Pemberian informasi kepada pihak ketiga selalu menggunakan surat kuasa dari
pasien
5. Mambatasi hak akses terhadap ruang rekam medis, hanya petugas rekam medis
yang boleh masuk ruang penyimpanan
6. Yang mempunyai hak akses terhadap rekam medis pasien adalah dokter/dokter
gigi, perawat dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien.
7. Pasien yang memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, digabungkan di
database dan fisik rekam medis.

38
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa

“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Ruang Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Puskesmas. Pegawai adalah bagian integral dari puskesmas.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas puskesmas.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin :
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-
faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran.

39
Beberapa hal prinsip yang perlu diperhatikan di Ruang Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan yaitu :
a. Cuci tangan yang bertujuan untuk mencegah adanya infeksi silang
b. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap ruang
penyimpanan.
c. Penggunaan alat pelindung diri (APD) diantaranya pemakaian masker saat
berhubungan intens dengan berkas rekam medis
d. Mencegah terjadinya petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan
pada rak-rak dengan menggunakan kursi.
e. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
f. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
g. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
Faktor-faktor risiko bekerja di ruang rekam medis dan informasi kesehatan dan
cara pengendaliaannya :
Tabel 1. Faktor-Faktor Risiko dan Cara Pengendalian
No. Pekerjaan Risiko Pengendalian
1. Penamaan - Kelelahan mata - Penempatan komputer yang
dan - Tension neck tepat
Penomoran - Carpal tunnel - Istirahat sambil gerakkan
syndrome leher
- Low back pain - Posisi jari sejajar keyboard
- Penyediaan kursi
ergonomis
2. Penyimpanan - Terjatuh - Penyediaan topangan kaki
- Low back pain yang stabil
- Terjepit roll o’pack - Penempatan penahan antar
- Terkilir filling saat digunakan
- Gangguan - Menggunakan masker
pernafasan - Pencahayaan yang cukup
- Dermatitis - Ventilasi/AC/Fan
- Kelelahan mata - Penyediaan APAR (Alat
- Suhu panas Pemadam Api Ringan) yang
- Kebakaran sesuai
3. Peminjaman - Terjatuh - Penyediaan topangan kaki

40
 dan - Low back pain yang stabil
Pengembalian - Terjepit roll opack - Penempatan penahan antar
- Terkilir filling saat digunakan
- Gangguan - Menggunakan masker
pernafasan - Pencahayaan yang cukup
- Dermatitis - Ventilasi/AC/Fan
- Kelelahan mata - Menggunakan sarung
- Suhu panas tangan untuk arsip lama
atau segera cuci tangan
4. Penjajaran - Terpeleset - Lantai tidak licin
(Filling) - Terjatuh - Menggunakan sepatu tidak
- Low back pain berhak tinggi
- Terjepit roll opack - Menggunakan masker
- Terkilir - Pencahayaan cukup
- Gangguan - Ventilasi/AC/Fan
pernafasan - Menggunakan sarung
- Dermatitis tangan dan cuci tangan
- Suhu panas
- Kelelahan mata
5. Pengolahan - Kelelahan mata - Penempatan komputer
rekam medis - Tension neck yang tepat
- Carpal tunnel - Istirahat selingan dengan
syndrome menggerakkan leher
- Low back pain - Posisi jari sejajar keyboard
- Trigger finger - Penyediaan kursi
ergonomis
- Posisi siku sejajar dengan
meja/keyboard/mouse
6. Pelaporan - Kelelahan mata - Penempatan komputer
- Tension neck yang tepat
- Carpal tunnel - Istirahat selingan dengan
syndrome menggerakkan leher
- Low back pain - Posisi jari sejajar keyboard
- Trigger finger - Penyediaan kursi
ergonomis
- Posisi siku sejajar dengan
meja/keyboard/mouse

41
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Puskesmas.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
 Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
 Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
 Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
puskesmas

42
  Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
 Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
 Acuan dari berbagai sumber
 Benchmarking dengan Puskesmasyang setara
 Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
5. Pemantauan mutu di Ruang Rekam Medis yaitu :
 Kelengkapan rekam medis
 Keterbacaan tulisan dokter
 Kepatuhan penggunaan singkatan
 Angka kejadian penomoran ganda
 Angka kelengkapan pengisian resume medis
 Angka kelengkapan pengisian persetujuan tindakan kedokteran
 Angka keterlambatan pengembalian rekam medis
 Angka keterlambatan pengiriman rekam medis rawat jalan ulang

43
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan merupakan

acuan tenaga kesehatan dalam memberikan layanan kepada pasien di UPTD
Puskesmas Waluya. Prinsip dalam pendokumentasian rekam medis adalah cepat
artinya segera lakukan pencatatan, tepat yaitu menulis apa yang dikerjakan dan
akurat adalah merekam semua kegiatan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan harus
memperhatikan standar pelayanan dalam tatalaksana, standar ketenagaan, standar
fasilitas, logistik dan selalu mengutamakan keselamatan pasien, keselamatan kerja
dan pengendalian mutu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Pedoman yang telah dibuat masih memerlukan banyak perbaikan-
perbaikan guna tercapainya kesempurnaan, karena itu diperlukan keterlibatan dari
pihak-pihak yang berhubungan dengan rekam medis untuk memberikan saran dan
kritik yang membangun agar tercipta rekam medis yang baik dan berkualitas.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Puskesmasdi Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; Pedoman Penyelenggaraan dan Pro

sedur Rekam Medis Rumah Sakit, Revisi II ; DEPKES;2006

45