PT.

Palembang Sayap Berjaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Anjar Prastuti

Jabatan : Payroll Staff

Dengan ini melaporkan bahwa :

Nama : IBNU YUDHA PUTRA

Jabatan : LIGHTING

Menyatakan bahwa telah Terjadi kecelakaan kerja dengan kronologi kejadian sebagai berikut:

Pada hari Minggu, 08 Oktober 2023, pukul 04.30 karyawan atas nama Ibnu Yudha Putra
sedang menuju pulang ke kostan yang beralamat di Jl. Tanjung Api Komp PDK Blok C27
menggunakan kendaraan sepeda motor. Sekitar 04.45 terjadi kecelakaan tunggal di
kelurahan kebun bunga kecamatan sukarame (di depan bengkel, dibawah stasiun LRT Siti
Fatimah). Keadaan ybs sudah tergeletak dijalan, dilokasi tersebut banyak orang yang melihat
tetapi tidak ada yang menolong. Kemudian salah satu rekan kerja ybs melawati jalan tersebut
dan melihat A/n Ibnu Yudha Putra dalam keadaan tidak sadarkan diri. Lalu Ybs di bawa ke
UGD Siti Fatimah oleh rekan kerjanya.

Demikian kronologi ini kami laporkan sebagai pemberitahuan kepada pihak rumah sakit serta
untuk keperluan proses klaim BPJS Ketenagakerjaan (Kecelakaan Kerja).

Palembang,19 Oktober 2023

Yang Membuat