Formulir Monitoring Dan Evaluasi Penyediaan Kelengkapan Dan Peralatan

Kebersihan Tangan di Puskesmas Bungaraya

Tanggal :
Ruang :
Auditor :

Beri tanda () pada kolom yang tersedia

N Item Y Tidak Keterang

o Penilaian a an
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia tissue kertas di setiap wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4 Fasilitas cuci tangan bersih
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel
6 Tersedia handrub di setiap ruangan
7 Tersedia poster kebersihan tangan
8 Label tanggal pengisian pada botol
handrub/cairan antiseptik
Nilai Total

JumlahYa Mengetahiu,
Skoring = Jumlah
Ya+Tidak x 100% Petugas PPI

( )