SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KELURAHAN .................

Salam Reformasi Birokrasi “Bersih, Melayani” MOHON DILINGKARI (0) JAWABAN MENURUT PENILAIAN/ PERSEPSI ANDA
Yth. Para Pengunjung Kelurahan ...................., Terimakasih atas kunjungan Bapak/Ibu/Saudara(i),
Sebagai upaya peningkatan kepuasan, Bapak/Ibu/Saudara(i) mohon kiranya untuk dapat mengisi kuesioner
pada tabel kolom yang tersedia dan menuliskan Keluhan/Saran/Apresiasi Bapak/Ibu/Saudara(i) pada tabel
kolom survei kepuasan di bawah ini, selanjutnya Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menyerahkan kepada petugas No DAFTAR PERTANYAAN SURVEI
survei atau masukkan ke dalam kotak saran yang sudah disediakan. 4 3 2 1
MOHON DI CEKLIS (√) SESUAI JENIS /PRODUK PELAYANAN YANG DIPEROLEH/DITERIMA : (Sangat (Baik) (Kurang (Buruk)
Baik) Baik)
Pelayanan Legalisasi Sporadik Pelayanan Surat Keterangan Pindah Datang
Pelayanan Legalisasi Permohonan Perizinan/ Non Perzinan Pelayanan Surat Keterangan Tidak Mampu 1 Persyaratan Pelayanan
Pelayanan Legalisasi Surat Pernyataan Waris Pelayanan Surat Keterangan Kelakuan Baik
Pelayanan Legalisasi Surat Pernyataan Waris Hibah Pelayanan Surat Keterangan Kelahiran 2 Prosedur Pelayanan
Pelayanan Surat Keterangan Untuk Nikah Pelayanan Surat Keterangan Kematian
Pelayanan Surat Keterangan Pindah Pelayanan Surat Keterangan Tempat Usaha 3 Waktu Pelayanan
Jenis /produk pelayanan diatas Sesuai dengan Peraturan Walikota Banjarmasin nomor 59 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Pada Kelurahan Kota Banjarmasin. 4 Biaya/ Tarif Pelayanan
DATA RESPONDEN :
No Responden : (diisi petugas) 5 Produk Layanan
Nama :: (tidak harus diisi/ optional)
6 Kompetensi Pelaksana
Jenis Kelamin :
Umur : 7 Perilaku/ Sikap Petugas
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : 8 Maklumat Pelayanan
No Telp/ HP :
Tanggal : 9 Ketersediaan Sarana Pengaduan
SARAN / KELUHAN / APRESIASI ANDA :

Kami yakin hasil survei ini akan memberikan informasi yang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kepada masyarakat kedepannya. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu/Saudara(i) kami ucapkan terimakasih.