HSE- WORK PERMIT

PROJECT PT SELATOX BIO PH

NAMA PROJECT
CIKARANG-BEKASI
NO IZIN
URAIAN PEKERJAAN GROUNDING KABEL

□ KERJA MALAM
JENIS PEKERJAAN
□ PENGANGKATAN
LOKASI PEKERJAAN
MASA BERLAKU MULAI :

□ DRILLING MACHINE
□ FORK LIFT
PERALATAN YANG DIGUNAKAN
□ TOWER CRANE
□ MOBILE CRANE
JUMLAH PEKERJA
□ TEKANAN GAS/CAIRAN
□ LEDAKAN
IDENTIFIKASI BAHAYA □ KEBAKARAN
□ CUACA
□ SLIP,TRIP DAN FALL
□ JOB SAFETY ANALYSIS
□ INSPECTION TEST BY THIRD PARTY (PJTI)
□ TRAFFIC MANAGEMENT PLAN(TMP)
□ PEMADAM API
□ HOUSEKEEPING
PERSYARATAAN
□ GROUNDING
□ EAR FLUG/EAR MUFF
□ SARUNG TANGAN(HAND GLOVES)
□ FULL BODY HARNESS+LANYARD
□ OIL TRAP/ OIL SPILL COMBAT

CATATAN

Pemohon ijin,

PEMOHON IJIN

Pelaksana
Dietujui oleh,

IJIN DISETUJUI

Site/ Project Manager

Dibatalkan oleh,

IJIN DIBATALKAN
 HSE- WORK PERMIT

PROJECT PT SELATOX BIO PHARMA

CIKARANG-BEKASI

□ KERJA PANAS □ GALIAN

□ KETIDAK SADARAAN
□ KERJA DI KETINGGIAN □ ELEKTRIKAL/MEKANIKAL

SELESAI :

□ WELDING MACHINE □ KABEL POWER

□ EXCAVATOR □ TANG POTONG
□ GERINDA □ STOP KONTAK
□ MAN LIFT

□ LISTRIK/KESETRUM □ TERLINDAS □ KERACUNAN

□ KEBISINGAN □ BAHYA JATUH □ KURANG OXYGEN
□ RADIASI □ KEJATUHAN OBJECT □ PENGANGKATAN
□ MANUVER/TERTABRAK □ TERJEPIT (PINCH POINT) □ PERANCAH/SCAFFOLDING
□ PERCIKAN SCRAP □ □
□ ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Y (PJTI) □ LAMPU PENERANGAN
MP) □ SIRINE & ROTARTOR ALAT BERAT
□ PENGAWASAN
□ BARRIER/BARRICADE/GUARD RAIL
□ VENTILASI
□ SAFETY GLASSES
S) □ KELENGKAPAN&KESIAPAN ALAT
□ PENGUKURAN GAS
□ SHOP DRAWING/GAMBAR KERJA

Ijin diperiksa oleh, Mengetahui,

HSE Subcontractor/Contractor
Mengetahui,

/ Project Manager HSE Subcontractor/Contractor

Alasan pembatalan :