WORKING AT HEIGHT

INSPECTION CHECKLIST

Project: Cirebon 2, Coal Fired Power Plant Company:

Location: Inspection Date:

Y Comments and Corrective Close-out

actions
Item N Komentar dan tindakan By
Initials
NA perbaikan (date)

Personnel
Personnel are trained (WAH sticker)
Pekerja telah ditraining (stiker WAH)
Access
Access adequate and safe
Akses yang sesuaidanaman
Access free from obstructions (material, tools, cables etc.)
Akses bebas dari hambatan (barang, alat, kabel, dll.)
Ladders in good condition
Tangga dalam kodisi yang baik
Ladders used for access only
Tangga hanya digunakan untuk akses
Ladders secured (top & bottom)
Tangga diikat (atas&bawah)
Industrial ladders used
Menggunakan tangga standar industri
Secured, 1m over, 1m < / 4m
Tangga diikat, dilebihkan 1m dari sandaran dengan
kemiringan 1:4
Ladders stored/maintained correctly
Tangga disimpan dan dirawat dengan benar
Scaffold/ Perancah
Scaffold tags in place (signed off)
Terdapat Tag scaffold (ditandatangani)
Erected by Competent persons
Didirikan oleh orang yang kompeten
Access, rails, toe boards safe
Akses, rail, toe board telah aman
Floor openings and gap covered
Lantai yang terbuka di tutup
Foundations sound / boards
Fondasi yang kokoh
Warning signage in place
Tanda bahaya terpasang
Scaffolding adequate for the job
Scaffolding sesuai dengan pekerjaan
Safety Harness and Life Line
All person wearing harness properly
Semua pekerja menggunakan harness dengan benar
Standard safety harness available
Terdapat safety harness yang standard

Page 1 of 2
 WORKING AT HEIGHT
INSPECTION CHECKLIST

Y Comments and Corrective Close-out

actions
Item N Komentar dan tindakan By
Initials
NA perbaikan (date)

Harness inspected and good condition (webbing, stitching,

hardware, lanyards)
Harness telah diinspeksi dan dalam kondisi baik (webbing,
jahitan, hardware, lanyards)
Double lanyards equipped by absorber and clip on
Double lanyards dilengkapi dengan absorber dan
dicantolkan
All harness stored porperly
Semua harness disimpan dengan benar
Approved life line installed properly
Life line yang disetujui terpasang dengan baik
Life line anchored to a solid and approved anchor
Lifeline dikaitkan pada anchor yang kuat dan disetujui
Drop Object
Material properly secured.
Material diamankan dengan baik
Debris cleaned up and removed regularly.
Puing-puing selalu dibersihkan dan dibuang
Material, equipment, and tools kept away from the edge.
Barang-barang, perlatan dan perkakas di simpan jauh dari
tepi platform kerja
Tool lanyard and bag are used
Menggunakan tali dan kantong perkakas
Loose items kept in proper container
Barang-barang disimpan dalam wadah yang tepat
Housekeeping maintained
Housekeeping dilakukan
Safety net available
Terdapat safety net
Drop object zone barricaded
Area tempat benda terjatuh di barikade
Proper signage installed
Sign yang sesuai terpasang

Comment/ Komentar:

Inspector’s Name: Signed:

Position:

Work area representative/ Perwakilan kelompok kerja

Name: Signed:

Date:

Page 2 of 2