FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
9) Sertifikat kepesertaan JKN
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
5, Sesuai Permenkes Nomor 40 Tahun 2022 tentang Persyaratan Tehnis Bangunan, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN HASIL SELF ASSESMENT
A. EVALUASI KERJA SAMA 20% BOBOT

1 Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100% ≥100% 25% 100 5.00 < 75% dari target = 0, 75% - 90% dari target = 25, >90%- < 100% =75, ≥100% = 100

2 Kualitas pengajuan klaim RS N-1 (maturitas klaim) Tidak terpenuhi Terpenuhi 1 kriteria Terpenuhi 2 kriteria 15% 100 3.00 Tidak terpenuhi = 0, Terpenuhi 1 kriteria = 75, Terpenuhi 2 kriteria = 100
kriteria :
1. N-I > 83 %
2. N-II >91 %

3 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar 0 % surat verifikasi paska klaim > 0 - 50 % surat verifikasi paska > 50 - 75 % surat verifikasi > 75 % surat verifikasi paska 15% 100 3.00 0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan =0,
konfirmasi dan berita acara) ditindaklanjuti dengan lembar klaim ditindaklanjuti dengan paska klaim ditindaklanjuti klaim ditindaklanjuti dengan
> 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 50,
konfirmasi dan/ atau berita acara lembar konfirmasi dan/ atau dengan lembar konfirmasi dan/ lembar konfirmasi dan/ atau
kesepakatan berita acara kesepakatan atau berita acara kesepakatan berita acara kesepakatan < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan =
75,
> 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 100
4 Pemenuhan janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7 25% 100 5.00 Terimplementasi < 2 = 25, Terimplementasi 3-5 = 75, Terimplementasi 6-7 = 100
a. Menerima NIK/KTP/KIS Digital untuk pendaftaran pelayanan
b. Tidak meminta dokumen fotokopi kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan
c. Memberikan pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan
d. Tidak melakukan pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis)
e. Memberikan pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk mencari obat jika terdapat kekosongan obat
f. Melayani Peserta dengan ramah tanpa diskriminasi.

5 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang 20% 100 4.00 Rating faskes < 3 bintang = 25, Rating faskes 3 - < 4 bintang = 75, Rating faskes ≥ 4 bintang =
100

SUBTOTA LEVALUASI KERJA SAMA 100% 20.00

 SKOR x
B. SARANA TT 20% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL SELF ASSESMENT
BOBOT
1. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <200 TT > 200 TT 28% 100 5.60 < 200 TT = 0, > 200 TT= 100 Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
2. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 15% Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
a. Jumlah TT ICU Tidak ada ICU < 6% dari total TT 6% dari total TT > 6% dari total TT 30% 100 0.90 Tidak ada ICU = 0, < 6% dari total TT = 25, 6 % = 75, > 6% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

b. Proporsi jumlah ventilator dengan TT (Ratio Ventilator : TT intensif) tidak ada ventilator ratio 1:>2 ratio 1:<2 ratio 1:1 30% 100 0.90 tidak ada ventilator = 0, ratio 1:>2 = 25, ratio 1:<2 = 75, ratio 1:1 = 100 Jumlah TT = ….........
(Ventilator invasif dan atau non invasif) Jumlah Ventilator di ruang ICU = …....
c. Jumlah TT di Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) Tidak ada PICU, NICU < 4% dari total TT 4% dari total TT > 4% dari total TT 10% 100 0.30 Tidak ada PICU NICU = 0, < 4% dari total TT = 25, 4% = 75, > 4% dari total TT= 100 2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
d. Ventilator di ruang intensif lainnya (PICU, NICU) Tidak terseda Terseda 10% 100 0.30 Tidak tersedia = 0, Tersedia = 100 3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah Ventilator di ruang PICU = …....
e. SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100
Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 20% 100 0.60 Jumlah Ventilator di ruang NICU = …....

3. Ruang rawat high care 15%

a. Ruang rawat High Care Unit (HCU) Tidak tersedia Tersedia 25% 100 0.75 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 1. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia 75% 100 2.25 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 2. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

4. Ruang isolasi tidak ada < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% 100 1.00 tidak ada = 0, < 10% dari total TT =25, 10%= 75, >10% dari total TT= 100 Jumlah TT isolasi = …............

5. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I (sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai 5% 100 1.00 < 60% Sesuai = 25, 60-80% Sesuai = 50, 80-<100% Sesuai=75, 100% Sesuai=100 Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 1, maka dinilai 100 (100% sesuai)
6. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II (sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai 5% 100 1.00 < 60% Sesuai = 25, 60-80% Sesuai = 50, 80-<100% Sesuai=75, 100% Sesuai=100 Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
*Jika FKRTL tidak memiliki ruangan kelas 2, maka dinilai 100 (100% sesuai)
7. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III (sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-<100% Sesuai 100% Sesuai 5% 100 1.00 < 60% Sesuai = 25, 60-80% Sesuai = 50, 80-<100% Sesuai=75, 100% Sesuai=100 Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........

8. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 15% 100 3.00 < 30% dari total TT =0, 30 - 50 % dari total TT= 75, > 50% dari total TT= 100 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT < 20% dari total TT =0, 20-40% dari total TT= 75 , > 40% dari total TT= 100 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
9. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 5% 100 1.00 >30% dari total TT =0, 30% dari total TT= 75, <30% dari total TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit

10. Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 2%

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
1. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
2. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori c. < 60% Sesuai = ….....
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
dan untuk ventilasi alami harus lebih 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam
c. < 60% Sesuai = ….....

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
 f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan ruang rawat gabung 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
h Kepadatan ruang rawat inap
Antar tepi tempat tidur minimal 1,5 m < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
i Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

j Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

k Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

l Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 8% 100 0.03 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
SUBTOTAL SARANA TT 100% 20.00
SKOR x
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL SELF ASSESMENT
BOBOT

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 65% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
 - Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.78 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.39 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.59 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang
100%
3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau Dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan 30% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.54 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.54 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.54 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.54 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.54 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.45 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.36 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.27 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.27 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.18 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.18 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.27 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.27 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.27 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.18 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi
tambahan tambahan = …. Orang
100%
5%
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 15% 100 0.23 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Apoteker = … orang
Dokumen surat izin =
5 Tenaga Teknis Kefarmasian
(Sarjana Farmasi/ Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% 100 0.15 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100 0.15 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100 0.15 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
(dari jumlah total Bidan)
 8 Tenaga keterapian fisik
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika

a. Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =

10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =

11 Tenaga keteknisian medik

a. Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =

12 Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan = …... Orang. Dokumen surat izin =

13 Surat Tugas Koder Tidak Ada Ada 5% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,= 100

14 Petugas Petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Keseha Tidak Ada Ada Ada, petugas PIPP tersertifikasi 5% 100 0.08 Tidak ada = 0. Ada = 75, Ada, petugas PIPP tersertifikasi =100
100%
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 30.00
SKOR x
D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL SELF ASSESMENT
BOBOT
1 Ruang tunggu Tidak ada Ada, kapasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman Ada, kapasitas memadai dan/ nyaman 6% 100 Tidak
0.60ada = 0; Ada, kapasitas tidak memadai dan/ tidak nyaman = 75; Ada, kapasitas memadai dan/ nyaman = 100
2 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang operasi Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100 Lampirkan bukti ruang bank darah Rumah Sakit
6 Ruang radiologi Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
7 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
8 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 6% 100 0.60 Belum RME = 75, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
9 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Ruang sterilisasi yang
10 tersentral I Central Sterile Supply Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
Departmenl (CSSD)
11 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0, ada = 100
12 Ambulans Tidak ada Ada 5% 100 0.50 Tidak ada = 0, ada = 100 Jumlah Ambulans = …
13 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 5% 100 0.50 Tidak ada = 0, ada = 100
14 Ruang transit Jenazah Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100
15 Pelayanan Kefarmasian **) 10%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100 0.10 Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100 Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Ruang/ loket penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada 10% 100 0.10 Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang/ loket penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% 100 0.09 Jadi satu dengan ruang/ loket penerimaan resep = 50,
ruang/ loket penerimaan resep ruang/ loket penerimaan resep Terpisah dari ruang/ loket penerimaan resep = 100

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada 8% 100 0.08 Tidak ada = 0. Ada = 100

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

h Termometer ruangan Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100
dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter
 Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada 7% 100 0.07 Tidak ada = 0. Ada = 100

16 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.30 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
b USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
c Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 3% 100 0.30 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
d CT-scan Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
e ESWL Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 10.00
SKOR x
E. SISTEM 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL SELF ASSESMENT
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit ( Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% 100 1.00 Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75,
berikut : (baik melalui bridging maupun nonbridging) Terintegrasi 4 aplikasi = 100

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan/ atau TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya 10% 100 1.00 Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi
SUBTOTAL SISTEM 100% 10.00
SKOR x
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL SELF ASSESMENT
BOBOT

1. Pimpinan RS
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap 5% 100 0.50 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap
Merangkap Tidak merangkap 5% 100 0.50 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
(- tenaga
Kemampuan
medisdan
yangkeahlian di bidang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya 5% 100 0.50 Tidak = 0, Ya = 100%
perumahsakitan dapat diperoleh melalui
pendidikan formal, pelatihan, dan/atau
pengalaman bekerja di Rumah Sakit. )
2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Kurang nyaman dan diskriminatif Nyaman dan non diskriminatif 12% 100 1.20 Kurang nyaman dan diskriminatif = 0, Nyaman dan non diskriminatif = 100
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps 12% 100 1.20 <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 12% 100 1.20 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
3 Penerapan aktivasi finger print pada poli di HFIS <25% 25-50% >50% 12% 100 1.20 <25% = 0, 25-50% = 50, >50% = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan 12% 100 1.20 Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya 10% 100 1.00 Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
7 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 5% 100 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan 0.50

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 10.00

TOTAL 100% 100
Catatan Hasil Akhir Rekredensialing :

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Kurang Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
….................., ….... Oktober 2023

Direktur / Pimpinan FKRTL ..................

(………………………………………….)