TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR

NIK NAMA PASIEN*
*

17-05-2021
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN
ALAMAT*
* MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
KELUARGA

STATUS
STATUS PEKERJAA GOLONGAN
NO.TELP/HP PERKAWINA RIWAYAT 1
PENDIDIKAN N DARAH
N

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
WAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KELUARGA

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS KURANG
GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK MAKAN BUAH
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKS BENJOLAN

TINGGI BERAT PERUT(CM) AAN GULA PAYUDARA
SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) BADAN (KG)
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK
PUSKESMAS
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
KANAN KIRI PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK