Unit :
Nama Puskesmas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tdk TB
1 Apakah petugas Melakukan pengecekan program terapi?
1/2
6 Apakah petugas Menanyakan persetujuan dan kesiapan
pasien?
7 Apakah petugas Memasang sampiran dan menjaga
privacy?
8 Apakah petugas Mengatur posisi pasien dalam dorcal
recumbent dan melepaskan pakain bawah?
9 Apakah petugas Memasang perlak dan pengalas?
……………………
NIP…………………..
2/2
DisahkanOleh :
Kepala UPTD Puskesmas Kutukan