Puskesmas.. Bulan.. Tahun.. FKTP

TANGGAL
PEMERIKSAAN* JENIS KELAMIN

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
*
02-01-2021 3316021308790003 PRAYIKNO 13-08-1979 LAKI-LAKI

02-01-2021 3175054706830006 SANTIYAH 07-06-1983 PEREMPUAN
02-01-2021 3316026011700001 MARSI 20-11-1970 PEREMPUAN
02-01-2021 3316025505700002 SRIYATUN 15-05-1970 PEREMPUAN
02-01-2021 3316025009780001 SUMIRAH 10-09-1978 PEREMPUAN
02-01-2021 3316021901600001 SUPARMAN 19-01-1960 LAKI-LAKI
02-01-2021 3316027112420136 SUWARTI 31-12-1942 PEREMPUAN
02-01-2021 3316027112530055 GARMI 31-12-1953 PEREMPUAN
02-01-2021 33160251212600019 NGASRI 12-12-1960 PEREMPUAN
02-01-2021 3316027112600125 JAYEM 31-12-1960 PEREMPUAN
05-01-2024 3316026506960004 DWI AYU 25-06-1996 PEREMPUAN
05-01-2025 3316025206900003 TUMINAH 12-06-1990 PEREMPUAN
05-01-2026 3316024308850003 TRINEM P. 03-08-1985 PEREMPUAN
05-01-2030 3316025104630003 JAMI 11-04-1963 PEREMPUAN
05-01-2031 3316025303840004 YANTIK W. 13-03-1984 PEREMPUAN
07-01-2031 3316024305690003 SRI SUHARTI 03-05-1969 PEREMPUAN
07-01-2032 3316027011870002 ISMI NUR F. 30-11-1987 PEREMPUAN
07-01-2038 3316025603670003 YATMI 16-03-1967 PEREMPUAN
07-01-2042 3316027112820057 PUJI R. 31-12-1982 PEREMPUAN
07-01-2052 3271000131602460 TEGUH RAHAYU 06-02-1971 PEREMPUAN
07-01-2053 3316027112650113 YATIN 31-12-1965 PEREMPUAN
07-01-2055 3316026106880005 TRI NUR HIDAYAH 21-06-1988 PEREMPUAN
07-01-2060 3316024103990004 DUWI ASTUTI 01-03-1999 PEREMPUAN
07-01-2061 3316027110680002 WAKIJAH 31-10-1968 PEREMPUAN
12-01-2021 3316026303690002 GAWI 23-03-1969 PEREMPUAN
12-01-2021 3316026903690003 SRI RAHAYUNINGSIH 29-03-1969 PEREMPUAN
12-01-2021 3316024509780006 ARIYANTI 05-09-1978 PEREMPUAN
12-01-2021 3316025507400002 DAMIS 15-07-1940 PEREMPUAN
12-01-2021 3316024408590002 SUKEMI 04-08-1959 PEREMPUAN
12-01-2021 3316027112410065 WARSITI 31-`2-1941 PEREMPUAN
15-01-2021 3316024701780003 SUKARINI 07-01-1978 PEREMPUAN
15-01-2021 3316025212770006 ETIK 12-12-1977 PEREMPUAN
15-01-2021 3316027101630002 SUWARNI 31-01-1963 PEREMPUAN
15-01-2021 3316025507790001 ENDANG SRI WAHYUTI 15-07-1979 PEREMPUAN
20-01-2021 3316024707950001 NYARMININGSIH 07-07-1995 PEREMPUAN
20-01-2021 3316021003650012 PRIYANTO 10-03-1965 LAKI-LAKI
20-01-2021 3316025509810008 SUWARNI 15-09-1981 PEREMPUAN
20-01-2021 3316024301720002 TARNI 03-01-1972 PEREMPUAN
20-01-2021 3316025204770002 TARMINI 12-04-1977 PEREMPUAN
20-01-2021 3316024801880001 TATIK M. 08-01-1988 PEREMPUAN
20-01-2021 3316024810820003 SUWARTINI 08-10-1982 PEREMPUAN
20-01-2021 3316024304550001 LAMI 03-04-1955 PEREMPUAN
20-01-2021 3316024804450001 DAMSINAH 08-04-1945 PEREMPUAN
20-01-2021 3316020906400001 PATEMO 09-04-1940 LAKI-LAKI
20-01-2021 3316024302450001 SUKARMI 03-02-1945 PEREMPUAN
23-01-2021 3316025808800003 LILIS S. 18-08-1980 PEREMPUAN
23-01-2021 3316026906750002 SRI ANIFAH 29-06-1975 PEREMPUAN
23-01-2021 3316026906670001 SITI FATIMAH 29-06-1967 PEREMPUAN
23-01-2021 3316026501710001 LISA'ADAH 25-01-1971 PEREMPUAN
23-01-2021 3316026405790002 SITI WINARSIH 24-05-1979 PEREMPUAN
23-01-2021 3316024709660002 SITI UNSIYAH 07-09-1966 PEREMPUAN
23-01-2021 3316027012660007 PARSI 30-12-1966 PEREMPUAN
23-01-2021 3316024508790002 KASWATI 05-08-1979 PEREMPUAN
23-01-2021 3316026412580001 QOMARIYAH 24-12-1958 PEREMPUAN
23-01-2021 3316025512580002 SATI 12-12-1958 PEREMPUAN
23-01-2021 3316025506430001 JAMI 15-06-1943 PEREMPUAN
23-01-2021 3316026810520001 RADIYEM 28-10-1952 PEREMPUAN
23-01-2021 3316027012450010 LAMI 30-12-1945 PEREMPUAN
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL

(JIKA TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
Jawa_Tengah Kab. Blora KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TINDIK-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora KD. TALANG-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora BACEK-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TIMBUN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora TAMAN-KADENGAN
Jawa_Tengah Kab. Blora KD. BANTENG - KADENGAN
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP PETANI MENIKAH

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Hipertensi TIDAK


FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 200 100

TIDAK TIDAK 163 106
TIDAK TIDAK 131 90
TIDAK TIDAK 149 94
TIDAK TIDAK 141 91
TIDAK TIDAK 152 93
TIDAK TIDAK 144 102
TIDAK TIDAK 160 78
TIDAK TIDAK 145 86
TIDAK TIDAK 205 132
TIDAK TIDAK 126 90
TIDAK TIDAK 182 102
TIDAK TIDAK 141 87
TIDAK TIDAK 148 97
TIDAK TIDAK 151 105
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 153 80
TIDAK TIDAK 149 91
TIDAK TIDAK 141 85
TIDAK TIDAK 147 80
TIDAK TIDAK 164 94
TIDAK TIDAK 127 92
TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 168 98
TIDAK TIDAK 162 95
TIDAK TIDAK 127 90
TIDAK TIDAK 151 89
TIDAK TIDAK 156 90
TIDAK TIDAK 155 106
TIDAK TIDAK 169 104
TIDAK TIDAK 138 100
TIDAK TIDAK 198 121
TIDAK TIDAK 199 70
TIDAK TIDAK 141 90
TIDAK TIDAK 135 90
TIDAK TIDAK 163 94
TIDAK TIDAK 120 93
TIDAK TIDAK 144 81
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 152 97
TIDAK TIDAK 191 104
TIDAK TIDAK 162 88
TIDAK TIDAK 145 87
TIDAK TIDAK 136 91
TIDAK TIDAK 139 98
TIDAK TIDAK 152 89
TIDAK TIDAK 145 100
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 143 82
TIDAK TIDAK 142 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 160 87
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
173.00 94.00 95
147.00 62.00 85
149.00 53.00 77
152.00 62.00 86
148.00 75.00 101
161.00 59.00 74
144.00 52.00 84
150.00 62.00 90
153.00 57.00 75
156.00 68.00 89
158.00 77.00 97
143.00 70.00 87
155.00 66.00 76
152.00 57.00 84
158.00 70.00 90
65.00 92
67.00 82
61.00 96
52.00 76
65.00 87
55.00 80
63.00 82
50.00 78
70.00 95
80.00 94
33.00 75
40.00 77
55.00 84
50.00 71
145.00 56.00 86
146.00 53.00 85
55.00 85
154.00 62.00 89
164.00 66.00 89
157.00 62.00 92
144.00 52.00 83
152.00 60.00 99
154.00 51.00 70
146.00 46.00 72
50.00
148.00 42.00 91
161.00 40.00 83
147.00 62.00 101
54 87
67.00 96
64.00 97
59.00 89
58.00 87
84.00 108
63.00 91
70.00 90
76.00 123
50.00 79
32.00 83
49.00 95
48.00 90
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK ASMA BRONCHIALE
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat Aktifitas Fisik

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
KONSELING 1
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI
CAR 3 CAR 3 KAMBUH

Puskesmas.. Bulan.. Tahun.. FKTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas.. Bulan.. Tahun.. FKTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL

PEMERIKSAAN* JENIS KELAMIN

02-01-2021 3316021308790003 PRAYIKNO 13-08-1979 LAKI-LAKI

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL

SD/SLTP PETANI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

Penyakit Hipertensi TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 200 100

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK ASMA BRONCHIALE

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

CAR 3 CAR 3 KAMBUH

Anda mungkin juga menyukai