PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jl. Ciluluk No 58 Desa Margajaya Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
Email : margajaya_berjaya@gmail.com. Kode Pos 45362

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MARGAJAYA

NOMOR : 01/Admen/SK/PKM-MGJ/I/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PELAKSANA
PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MARGAJAYA

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksanan teknis yang menunjang
operasional dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumedang;
b. bahwa UPTD Puskesmas mempunyai fungsi pelayanan kesehatan tingkat
pertama, pemberdayaan masyarakat dibidang kesehatan dan penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan;
c Setiap Puskesmas harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan
akuntabel paling sedikit terdiri atas:
1. Kepala Puskesmas;
2. Kepala tata usaha; dan
3. Penanggung jawab.
d Kepala Puskesmas merupakan penanggung jawab atas seluruh
penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas, pembinaan kepegawaian di satuan
kerjanya, pengelolaan operasional keuangan, serta pengelolaan bangunan,
prasarana, dan peralatan.
e Kepala Tata Usaha memiliki tugas dalam perencanaan dan pelaksanaan
kegiatan administrasi perkantoran Puskesmas.
f bahwa untuk melaksanakan fungsinya maka Puskesmas harus memiliki:
1) penanggung jawab UKM dan keperawatan kesehatan masyarakat;
2) penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium;
3) penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
Puskesmas;
4) penanggung jawab bangunan, prasarana, dan peralatan puskesmas;
5) penanggung jawab mutu
g bahwa berdasarkan evaluasi beban kerja dan hasil capaian kinerja seluruh
pegawai serta adanya mutasi pegawai maka perlu disusun kembali formasi
untuk beberapa penanggungjawab program kegiatan.
 h bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point g,
maka perlu ditetapkan Perubahan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Margajaya tentang Struktur Organisasi serta Penanggung Jawab Program
dan Pelaksana Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Margajaya Tahun
2023
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik
3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tenaga Kerja
Kesehatan
5 Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
6 Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan
Minimal
7 Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2013 Tentang Pengelolaan Pengaduan
Pelayanan Publik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2014
Tentang Perencanaan dan Penganggaran Bidang Kesehatan
10 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 48 Tahun 2017
Tentang Pedoman Perencanaan Dan Penganggaran Bidang Kesehatan
13 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2018
Pengawasan Di Bidang Kesehatan
14 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
15 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019
Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
16 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 27 Tahun 2019 Tentang
Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi
17 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 18 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor No 6 Tahun 2022
Tentang Penggunaan Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya
Pelayanan Kesehatan Dalam Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN
19 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2022
Tentang Pelaksanaan Fungsi, Tugas dan Wewenang Konsil Tenaga
Kesehatan Indonesia
20 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Puskesmas, RS, Labkes, dan Unit
Transfusi Darah
21 Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sumedang;
22 Peraturan bupati Nomor 82 Tahun 2017 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
23 Peraturan bupati Nomor 125 Tahun 2020 Tentang Pedoman Penerapan
Standar Pelayanan Minimal dan Pembentukan Tim Penarapan SPM
24 Peraturan bupati Nomor 130 Tahun 2022 Tentang Rencana Kerja Pemerintah
Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2023
25 Keputusan Bupati Sumedang Nomor 440/KEP.390-DINKES/2016 Tahun
2016 tentang Penetapan Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Unit Pelaksana Teknis Dinas Laboratorium Kesehatan Dasar
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang Sebagai Unit Kerja yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
dengan Status Badan Layanan Umum Penuh

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MARGAJAYA TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS
MARGAJAYA TAHUN 2023
Kesatu : Menetapkan nama-nama Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Pelayanan
Kesehatan Puskesmas terdiri dari program UKM dan UKP sebagaimana tercantum
di dalam Lampiran satu Surat Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan.
Kedua : Menetapkan uraian tugas setiap program sebagaimana tercantum di dalam
Lampiran dua Surat Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan
diadakan koreksi apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Sumedang
Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS
MARGAJAYA,

TITIM ADRIANINGSIH

PENANGGUNG JAWAB UKM ESENSIAL DAN
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
IWAN HERMAWAN., SKM
PEL. PROMOSI KESEHATAN
AZWAR FADLI SUGIARTO., SKM
PEL. KESEHATAN LINGKUNGAN
DIKI PAJRI SODIKIN., Amd.KL
PEL. KESGA YANG BERSIFAT UKM
RIPANDI, AM. Kep
PEL. GIZI YANG BERSIFAT UKM
INDRA HERMAWAN, S. Gz
PEL. P2P
IWAN HERMAWAN., SKM
PERKESMAS
RIPANDI., AM.Kep
STRUKTUR ORGANISASI
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
YAN YAN HARYANA, Amd. AFM
PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKP, KEFARMASIAN
PENGEMBANGAN
CUCU SUMIRAH, AM. Keb
PEL. KES. GIGI MASYARAKAT
FIRDHA APRILIA S., A.Md.Kes
PEL. KESTRAD KOMPLEMENTER
RAMA MIFTAH HIDAYAT, AM. Kep
PEL. KESEHATAN OLAH RAGA
RIPANDI., AM.Kep
PEL. KESEHATAN KERJA
TENI EKAYANTINI., AM.Kep
PEL. KESEHATAN LAINYA
TURHAYATI, S. Kep
PEL. KESEHATAN REMAJA
CUCU SUMIRAH, Am.Keb
( PERMENKES NO 43 TAHUN 2019 )
KEPALA PUSKESMAS
TITIM ADRIANINGSIH.,S.ST, M.Kes
KEPALA TATA USAHA
PENANGGUNG JAWAB JEJARING
PENANGGUNG JAWAB BANGUNAN,
PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING PENANGGUNG JAWAB MUTU
DAN LABORAT0RIUM PRASARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS
FASYANKES
dr. NINDY OKTAVIYANI AI SITI SOPIAH., Amd.Keb PIPIN SARIPIN drg. NOK TATI ROHAETI
PEL. KESEHATAN UMUM PEL. PUSTU RAHARJA
TURHAYATI., S.Kep TENI EKAYANTINI, AMK
PEL. KESEHATAN GIGI & MULUT JEJARING FASKES
drg. NOK TATI ROHAETI AI SITI SOPIAH., Amd.Keb
KIA KB `
BIDAN DESA
Hj.NUNUNG KOMALA., S.Tr. Keb
1. SRI MULYATI NUGROHO.,Amd.Keb
MARGAJAYA
PEL. GAWAT DARURAT 2. RISA NURBAYANI., Amd.Keb
WAWAN KURNIAWAN, AMK 1. IKAWATI., Amd.Keb
RAHARJA
2. SITI FATIMAH., Amd.Keb
PEL. GIZI YANG BERSIFAT UKP 1. WULAN SRI RAHAYU., Amd.Keb
KUTAMANDIRI
INDRA HERMAWAN, S. Gz 2. HANIN SUPIANTI., Amd.Keb
1. RENTI ERLINDA., Amd.Keb
CINANJUNG
PEL. PERSALINAN 2. NIA KURNIAWATI., Amd.Keb
AI SITI SOPIAH., Amd.Keb 1. ARNIANTI., Amd.Keb
GUNUNGMANIK
2. SITI FATIMAH NURAENI., Amd.Keb
PEL. KEFARMASIAN
SANTI NURSAMSIYAH, S. FARM
PEL. LABORATORIUM
NIAR SRI RAHMAWATI.,AM.d AK
PENDAFTRAN
PIPIN SARIPIN
MEDICAL RECORD
MIRANI SUKMAWATI, Amd. RMIK
LAYANAN INFORMASI
EMI TRI NURDIANI, S.M
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MARGAJAYA
Nomor : 01/Admen/Sk/PKM-MGJ/I/2023
Tanggal : 2 Januari 2023
Tentang : Struktur Organisasi Dan Penanggung Jawab
Program Pelaksana Pelayanan Kesehatan Di
UPTD Puskesmas Margajaya Tahun 2023

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA TAHUN 2023
A. Tugas Pokok

NO NAMA TUGAS POKOK

1 TITIM ADRIANINGSIH.,S.ST, M.Kes Bidan Ahli Muda
2 YAN YAN HARYANA,Amd.AFM Ka Sub Bag Tata Usaha
3 drg. NOK TATI ROHAETI Dokter Gigi Madya
4 NUNUNG KOMALA., S.Tr.Keb Bidan Ahli Madya
5 DEDEH LISMIANI Perawat Penyelia
6 SRI MULYATI. N, Am.Keb Bidan Penyelia
7 TURHAYATI, S. Kep Perawat Penyelia
8 IWAN HERMAWAN, SKM Perawat Penyelia
9 CUCU SUMIRAH, Am.Keb Bidan Mahir
10 AI SITI SOPIAH, Amd.Keb Bidan Mahir
11 UCU ZAKIYAH, Am. Keb Bidan Mahir
12 ARNIANTI, S. Keb Bidan Terampil
13 PANGESTU RAHAYU, Am.Keb Bidan Terampil
14 IKAWATI, S. Keb Bidan Terampil
15 WULAN SRI RAHAYU, Am.Keb Bidan Terampil
16 RISA NURBAYANI Am.Keb Bidan Terampil
17 NURUL FADHILAH A.Md.Kep Perawat Terampil
18 DIKY PAJRI SODIKIN, AmdKl Sanitarian terampil
19 PIPIN SARIPIN Pelaksana Administrasi
20 AZWAR FADLI SUGIARTO., SKM Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
21 MARLIA, AMK Perawat Terampil
22 NIA KURNIAWATI, Am.Keb Bidan Terampil
23 dr. NINDY OKTAVIYANI Dokter Ahli Pertama
24 dr. MOCHAMAD REFFY ARUFILLAH Dokter Ahli Pertama
25 INDRA HERMAWAN., S.Gz Nutrisionis Ahli Pertama
26 NIAR SRI RAHMAWATI., Amd.AK Pranata Laboratorium Terampil
27 NISA NURAPIPAH. SE Pengelola Keuangan
28 KARYANA Pengemudi
29 SANTI NURSAMSIYAH., S.Farm Assisten Apoteker Terampil
30 TENI EKAYANTINI., AMK Perawat Terampil
31 SITI FATIMAH Am.Keb Bidan Terampil
32 HANIN SUPIANTI, A.Md. Keb. Bidan Terampil
33 SITI FATIMAH NURAENI, AM.Keb Bidan Terampil
34 NENENG YAYIK SULASTRI, A.Md. Keb. Bidan Terampil
35 RIPANDI., Amd. Kep Perawat Terampil
36 FREDDY SALIM RASYIDIN Pelaksana Administrasi
37 RISA AULIA NURFADILAH Pelaksana Administrasi
38 RENTI ERLINDA, A.Md. Keb. Bidan Terampil
39 FIRDHA APRILIA SETIANI.,Amd.Kes Terapis Gigi dan Mulut Terampil
40 WAWAN KURNIAWAN., AMK Perawat Terampil
41 RAMA MIFTAH HIDAYAT., AM.d. Kep Perawat Terampil
42 MIRANI SUKMAWATI, Amd. RMIK Rekam Medis Terampil
43 EMI TRI NURDIANI, S. M Pengelola Administrasi
44 TOMI RAHMAN Pramu Kebersihan
45 ADANG SOPIAN Petugas Keamanan
 B. Tugas Tambahan

NO JABATAN NAMA

1 Kepala Puskesmas Titim Adrianingsih, S.ST, M.Kes

2 Kepala Tata Usaha Yan Yan Haryana, Amd.AFM
Koordinator Tim Manajemen Puskesmas Yan Yan Haryana, Amd.AFM
Koordinator Sistem Informasi Kesehatan Neneng Yayik Sulastri., Amd.Keb
Penanggungjawab Aset dan Rumah Tangga Pipin Saripin.
Bendahara BLUD Ai Siti Sopiah, Amd.Keb
Bendahara BOK Nurul Fadhilah, AMd.Kep
Bendahara JKN Arnianti, Amd.Keb
3 Penanggungjawab UKM Essensial dan Perkesmas Iwan Hermawan, SKM
Pelaksana Pelayanan Promosi Kesehatan Azwar Fadli Sugiarto, SKM
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Lingkungan Diky Pajri Sodikin, AmdKL
Pelaksana Kesehatan Keluarga yang bersifat UKM Ripandi, AMd.Kep
Pelaksana Gizi Yang bersifat UKM Indra Hermawan, S.Gz
Koordinator Pelayanan KIA/KB Hj. Nunung Komala, S.Tr. Keb
Koordinator Pelayanan P2P Iwan Hermawan, SKM
Pelaksana Pelayanan P2 TB Wawan Kurniawan, AMK
Pelaksana Pelayanan HIV-AIDS Pangestu Rahayu, Amd.Keb
Pelaksana Pelayanan IMS Pangestu Rahayu, Amd.Keb
Pelaksana Pelayanan Imunisasi Marlia. AMK
Pelaksana Pelayanan Diare Pangestu Rahayu, Amd.Keb
Pelaksana Pelayanan ISPA Neneng Yayik Sulastri., Amd.Keb
Pelaksana Pelayanan Surveilan Iwan Hermawan, SKM
Pelaksana Pelayanan DBD Rama Miftah Hidayat, AMd. Kep
Pelaksana Pelayanan Malaria Rama Miftah Hidayat, AMd. Kep
Pelaksana Pelayanan Filariasis dan Kecacingan Nurul Fadhilah, AMd. Kep
Pelaksana Pelayanan Rabies Wawan Kurniawan, AMK
Pelaksana Pelayanan Kusta Wawan Kurniawan, AMK
Koordinator Pelayanan Perkesmas Ripandi, AMd. Kep
Koordinator Pelayanan PTM Turhayati, S.Kep
4 Penanggungjawab UKM Pengembangan Cucu Sumirah, Amd.Keb
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Jiwa Teni Ekayantini, AMK
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Firdha Aprillia Setiani, A.Md.Kes
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Tradisional
Rama Miftah Hidayat, AMd.Kep
Komplementer
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Olahraga Wulan Sri Rahayu, Amd.Keb
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Kerja Teni Ekayantini, AMK
Pelaksana Pelayanan Kesehatan Lainnya Turhayati, S.Kep.
NO JABATAN NAMA

Pelaksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Cucu Sumirah, Amd.Keb

Pelaksana Pelayanan Kesehatan Lansia Dedeh Lismiani
Pelaksana Pelayanan Indera Turhayati, S.Kep.
Pelaksana Pelayanan UKS Firdha Aprillia Setiani, A.Md.Kes
Penanggungjawab UKP, Kefarmasian dan
5 dr. Nindy Oktaviyani
Laboratorium
Koordinator Pelayanan Kesehatan Umum Ripandi, AMd.Kep
Koordinator Pelayanan Gigi dan Mulut drg. Nok Tati Rohaeti
Koordinator Pelayanan Gawat Darurat Wawan Kurniawan, AMK
Koordinator Pelayanan Gizi Indra Hermawan, S.Gz
Koordinator Pelayanan Persalinan Ai Siti Sopiah, Amd.Keb
Koordinator Pelayanan Kefarmasian Santi Nursamsiyah, S.Farm
Koordinator Pelayanan Laboratorium Niar Sri Rahmawati, Amd.AK
Koordinator Pelayanan Pendaftaran Pipin Saripin
Koordinator Pelayanan Rekam Medik Mirani Sukmawati, Amd. RMIK
Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas
6 Ai Siti Sopiah, Amd.Keb
dan Jejaring Puskesmas
Koordinator Puskesmas Pembantu Rama Miftah Hidayat, AMd.Kep
Koordinator Puskesmas Keliling Turhayati, S.Kep
Koordinator Jejaring Ai Siti Sopiah, Amd. Keb
Koordinator Bidan Desa/Wilayah Ai Siti Sopiah, Amd.Keb
Bidan Desa :
a. Bidan Desa Margajaya 1 Hj. Sri Mulyati. N, Am.Keb
b. Bidan Desa Margajaya 2 Risa Nurbayani Amd.Keb
c. Bidan Desa Cinanjung 1 Renti Erlinda, A.Md. Keb.
d. Bidan Desa Cinanjung 2 Nia Kurniawati, Amd.Keb
e. Bidan Desa Raharja 1 Siti Fatimah Amd.Keb
f. Bidan Desa Raharja 2 Ikawati, Amd.Keb
Arnianti, Amd.Keb (3 hari di Desa & 3
g. Bidan Desa Gunungmanik 1
hari di Puskesmas)
h. Bidan Desa Gunungmanik 2 Siti Fatimah Nuraeni, AMd.Keb
i. Bidan Desa Kutamandiri 1 Wulan Sri Rahayu, Amd.Keb
j. Bidan Desa Kutamandiri 2 Hanin Supianti, A.Md. Keb.
Penanggungjawab Bangunan, Prasarana dan
7 Pipin Saripin
Peralatan
Koordinator Mutu Administrasi dan Manajemen
8 Yan Yan Haryana, Amd.AFM
(ADMEN)
Koordinator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
9 Iwan Hermawan, SKM
(UKM)
Koordinator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
10 dr. Nindy Oktaviyani
(UKP)
Koordinator Pelayanan Program Prioritas
11 Hj. Nunung Komala, S.Tr. Keb
Nasional (PPN)
NO JABATAN NAMA

12 Penanggungjawab Mutu drg. Nok Tati Rohaeti

Koordinator Audit Internal dr.Mochammad Reffy Arufillah
13 Penanggungjawab Program MFK Diky Pajri Sodikin, AmdKL
dr. Nindy Oktaviyani;
Koordinator Keselamatan Pasien (KP)
Rama Miftah Hidayat, AM.Kep
Koordinator Manajemen Resiko Nurul Fadhilah, Amd. Kep
Koordinator Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) dr. Mochammad Reffy Arufillah
Penanggungjawab Pencegahan dan
14 Cucu Sumirah, Amd.Keb
Penanggulangan Infeksi (PPI)
15 Penanggung jawab / Tugas lainnya
Penanggungjawab Rekap rujukan, Kunjungan Pasen
Neneng Yayik S., Amd.Keb
dan Entry Data BPJS
Staf Tata Usaha dan Kepegawaian Freddy Salim Rasyiddin
Operator/pengelola Keuangan Nisa Nurhapipah, SE
Penanggungjawab Loket Obat Risa Aulia
Pangestu Rahayu, Amd.Keb;
Pelaksana Kebidanan Cucu Sumirah, Amd.Keb. ;
Neneng Yayik S., Amd.Keb
Koordinator Prolanis Marlia, AMK
Neneng Yayik S, Amd.Keb;
Koordinator Rujukan dan Ambulan
Karyana
Pelaksana layanan informasi Emi Tri Nurdiani, S.M
Penanggung jawab Keamanan Tomi Rahman
Penanggung jawab Kebersihan Adang Sopian

KEPALA PUSKESMAS
MARGAJAYA

TITIM ADRIANINGSIH