LAPORAN CASE

STUDY

Nama Mahasiswa : Yohana Septiawati

NIM : 01502220017
Ruangan : IGD

Inisial Pasien : An. D

Tgl Lahir / Usia : 27 Juli 2013 / 10 Thn
No. MR pasien : 12 – 94 - 62
Diagnosa Medis : Asma Brochial, Viral infection
Tanggal Pengkajian : 22 September 2023

Pengkajian
 Keluhan utama :
Pasien mengeluh batuk, sesak dan badan terasa pegal-pegal

 Riwayat kesehatan sebelum dirawat di RS:

Orang tua pasien mengatakan pasien memiliki riwayat asma, ada batuk kering selama 3
hari , dan badan terasa pegal-pegal. Sudah berobat jalan tetapi tidak ada perubahan

 Pengkajian data fokus dan data pendukung diagnostik (lab, x-ray, dll) :

Pasien tiba di emergency , tanggal 22 September 2023, Jam : 08.13

TRIAGE : Non – Trauma

Kategori : Observasi
- Keadaan umum : Baik
- Airway : Clear , open
- Breathing : Bernafas spontan, terlihat ada retraksi dada
- Circulation : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, nadi teraba kuat
- Disability : GCS : 15 (E4M6V5) Compos Mentis
- TTV , HR : 115 x /m , Suhu : 37,5 ◦C, Pernafasan : 27 x/m, Spo2 : 92 % Roomair
- BB : 26 Kg, TB : 130 Cm
- Respon emosi: Gelisah
- Hasil Rongen Thorax : Kesan tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan kedua
paru

Laboratorium :

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.90 g/dl 11.80 – 15.00
WBC 11.25 10ᶺμL 4.50 – 13.50
Trombosite 413.000 10ᶺ3/μL 156 – 408.00
CRP 14.34 mg/L 1-5
NS 1 Negatif - Negatif
 Obat- obatan :

1. Nacl 0,9% 100 ml/ 1 jam

2. Farmadol 300 mg IV
3. Nebulizer Ventolin 1 Respul
4. Nebulizer Pulmicort 1 Respul

ANALISA DATA

Tanggal Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

22/09/2023 1. Pasien 1. Pasien tampak Pola nafas tidak efektif
mengatakan gelisah b.d kelemahan otot
sesak nafas 2. Terlihat pernafasan
2. Pasien penggunaan otot
mengatakan bantu nafas
sulit bernafas 3. Terlihat adanya
retraksi dada
4. TTV , HR : 115
x/m, RR : 27 x/m,
Suhu : 37,5. Spo2
: 92 % Roomair
22/09/2023 1. Pasien 1. Pasien tampak Bersihan jalan nafas
mengatakan terlihat ingin tidak efektif b.d sekresi
batuk kering mengeluarkan yang tertahan
sudah 3 hari dahak
2. Pasien 2. Adanya bunyi
mengatakan nafas tambahan
sulit ronchi dibagian
mengeluarkan bawah kanan dan
dahak kiri saat
diauskultasi

Diagnosa Keperawatan sesuai prioritas: (actual/risiko, problem-etiology-symptoms)

1. Pola nafas tidak efektuf b.d kelemahan otot pernafasan d.d pasien mengeluh
sesak, adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d pasien mengeluh batuk dan sulit
mengeluarkan dahak
 PERENCANAAN
No. Intervensi
Diag
nosa
1. 1. Observasi tanda- tanda vital
2. Kaji frekuensi kedalaman
pernafasan
3. Beri posisi semi fowler/fowler
2. 1. Memantau rate, irama dan
kedalaman dan usaha respirasi
2. Auskultasi suara tambahan
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Mengajarkan batuk efektif
5. Berkolaborasi tentang pemberian
obat
Rasional
1. Untuk memantau kondisi pasien
indicator yang menunjukkan
hypoxemia
2. Mengevaluasi tingkat derajat distress
pernafasan
3. Membantu pengembangan dada
lebih maksimal
1. Untuk megetahui frekwensi
pernafasan
2. Terdapat suara tambahan ronchi di
basal kanan dan kiri bagian bawah
3. Mmeberikan posisi nyaman dapat
membuat pasien menjadi rileks
4. Mampu mengeluarkan sputum secara
efektif
5. Pemberian obat untuk mengencerkan
dahak
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Jam IMPLEMENTASI SOAP Paraf

Diagnosa
1 08.15 Melakukan tindakan TTV S : Pasien mengatakan sesak Yohana
dengan hasil : berkurang
HR : 115 x/m, RR : 27
x/m, Suhu : 37,5. Spo2 : O : Pasien tampak tenang,
92% Hasil vital sign HR : 105 x/m,
RR : 24 x /m, Suhu : 37.2,
Melakukan pengkajian Spo2 : 94%
kepada pasien
A : Masalah belum teratasi
Memberikan oksigen
sesuai intruksi dokter P : Intervensi dilanjutkan
dengan nasal canula 2
Lpm

Memberikan posisi yang

nyaman dengan posisi
semi fowler

2 08.20 Memantau irama dan rate S : Pasien mengatakan batuk Yohana

frekwensi pernafasan
O : Pasien tampak batuk dan
Memberikan obat sulit mengeluarkan dahak
nebulizer sesuai imtruksi Hasil vital sign HR : 105 x/m,
dokter : Ventolin 1 respul RR : 24 x /m, Suhu : 37.2,
+ Pulmicort 1 respul Spo2 : 94%

09.00 Mengajarkan cara batuk A : Masalah belum teratasi

efektif yang benar
P : Intervensi dilanjutkan
Keterangan:

Intervensi dan Rasional

Tuliskan intervensi keperawatan sesuai dengan teori, sertakan rasional dibawah kalimat
intervensi. Beri keterangan mandiri, kolaborasi, atau edukasi

Implementasi
Tuliskan apa dan jam berapa tindakan dilakukan, serta respon pasien sesuai intervensi

Evaluasi
Gunakan pendekatan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Perencanaan)