TERKENDALI

Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

3(0(5,17$+ .27$ '( 32.

',1$6 .(6(+$7$1
837' 386.(60$6 68.$7$1,
3HUXP .RSDVVXV 3HOLWD  -, :LMD\D .XVXPD 57 
.HO 6XNDWDQL .HH 7DSRV .RWD 'HSRN 7HOS  
:HEVLWH SNPVXNDWDQLGHSRNJRLG (PDLO VXNDWDQLSXVNHVPDV#JPDLO

.(38786$1
.(3$/$837'386.(60$668.$7$1,
12025.3766.71OO

7(17$1*
3(/,03$+$1 :(:(1$1*
837' 386.(60$6 68.$7$1,

.(3$/$837' 386.(60$6 68.$7$1,

0HQLPEDQJ D EDKZD 3XVNHVPDV SHUOX PHZXMXGNDQ DNXQWDELOLWDV GDODP

SHQ\HOHQJJDUDDQ SHOD\DQDQ
E EDKZD VHKXEXQJDQ GHQJDQ \DQJ GLPDNVXG SDGD KXUXI D GL DWDV
GLSHUOXNDQDGDQ\DNHSXWXVDQNHSDODSXVNHVPDVWHQWDQJSHOLPSDKDQ
ZHZHQDQJ SXVNHVPDV

0HQJLQJDW  8QGDQJ8QGDQJ 1RPRU  7DKXQ  WHQWDQJ 3HPEHQWXNDQ

.RWDPDG\D 'DHUDK7LQJNDW,, 'HSRNGDQ .RWDPDG\D 'DHUDK7LQJNDW
,, &LOHJRQ /HPEDUDQ 1HJDUD 5HSXEOLN ,QGRQHVLD7DKXQ  1RPRU
7DPEDKDQ /HPEDUDQ 1HJDUD 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU 
 8QGDQJ8QGDQJ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU 7DKXQ  WHQWDQJ
3UDNWLN.HGRNWHUDQ
 8QGDQJXQGDQJ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU 7DKXQ  WHQWDQJ
7HQDJD .HVHKDWDQ
 8QGDQJXQGDQJ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU  7DKXQ  WHQWDQJ
.HSHUDZDWDQ
 8QGDQJXQGDQJ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU 7DKXQ  WHQWDQJ
.HELGDQDQ
 3HUDWXUDQ 0HQWHUL .HVHKDWDQ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU 
0(1.(63(5; WHQWDQJ O]LQ 3UDNWLN 'DQ 3HODNVDQDDQ
3UDNWLN.HGRNWHUDQ
 3HUDWXUDQ 0HQWHUL .HVHKDWDQ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU  7DKXQ
 WHQWDQJ 3HUDWXUDQ 3HODNVDQDDQ 8QGDQJ8QGDQJ 1RPRU 
7DKXQ  7HQWDQJ .HSHUDZDWDQ
 3HUDWXUDQ 0HQWHUL .HVHKDWDQ 5HSXEOLN ,QGRQHVLD 1RPRU  7DKXQ
 WHQWDQJ 3XVDW .HVHKDWDQ 0DV\DUDNDW
 .HSXWXVDQ .HSDOD 'LQDV .HVHKDWDQ .RWD 'HSRN 1RPRU
.7368PXPO9 WHQWDQJ 3HGRPDQ 7DWD 1DVNDK
'LQDV 7LQJNDW 3XVNHVPDV .RWD 'HSRN
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

0(08786.$1

0HQHWDSNDQ

.(6$78 .HSXWXVDQ .HSDOD 837' 3XVNHVPDV 6XNDWDQL WHQWDQJ 3HOLPSDKDQ

:HZHQDQJVHEDJDLPDQDWHUFDQWXPGDODP ODPSLUDQ ,PHUXSDNDQ EDJLDQ
\DQJ WLGDNWHUSLVDKNDQ GDUL NHSXWXVDQ LQL
.('8$ &RQWRK 6XUDW 3HOLPSDKDQ ZHZHQDQJ VHEDJDLPDQD WHUFDQWXP GDODP
ODPSLUDQ ,, PHUXSDNDQEDJLDQ\DQJWLGDNWHUSLVDKNDQGDUL NHSXWXVDQ LQL
.(7,*$ 3HOLPSDKDQ ZHZHQDQJ EHUVLIDW VHPHQWDUD VHVXDL NHEXWXKDQ GDQ
SHUXQWXNDQQ\D
.((03$7 0HNDQLVPH SHOLPSDKDQ ZHZHQDQJ GLDWXU GDODP 6WDQGDU 2SHUDVLRQDO
3URVHGXU\DQJ GLWHWDSNDQ
.(/,0$ 8UDLDQ NHZHQDQJDQ \DQJ GLOLPSDKNDQ GLWXDQJNDQ GDODP VXUDW
SHOLPSDKDQZHZHQDQJ VHVXDL NHWHQWXDQ \DQJ EHUODNX
.((1$0 .HSXWXVDQ LQL EHUODNX VHMDN WDQJJDO GLWHWDSNDQ GHQJDQ NHWHQWXDQ
DSDELOD GL NHPXGLDQ KDUL WHUGDSDW NHOLUXDQ DNDQ GLDGDNDQ
SHUEDLNDQSHUXEDKDQ VHEDJDLPDQD PHVWLQ\D

'LWHWDSNDQ GL 'HSRN

3DGD WDQJJDO  )HEUXDUL 

'386.(60$6 68.$7$1,

7O
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKATANI KOTA DEPOK

NOMOR : 440/0448/KPTS/SKTN/II/2023
TANGGAL : 8 Februari 2023

PELIMPAHAN WEWENANG
UPTD PUSKESMAS SUKATANI

I. PELIMPAHAN WEWENANG MANAJERIAL

Pelimpahan wewenang manajerial di UPTD Puskesmas Sukatani adalah Pelimpahan
wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian jabatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Pelimpahan wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab

upaya, yaitu:
1) Kepala Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti, sakit, ijin,
dinas luar, dan lain-lain.
2) Kewenangan yang dilimpahkan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal.
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya.
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Kepala Puskesmas.

Pelimpahan wewenang dari Penanggung Jawab paya kepada Koordinator Pelayanan,

1) Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dan lain-lain.
2) Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring Pelayanan
dan Fasyankes.
3) Kewenangan yang dilimpahkan sebagai
a. Memimpin rapat sub paya nator paya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan Kepala
Puskesmas.
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya.
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Koordinator.

Pelimpahan Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

1) Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dan lain-lain.
2) Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk melaksanakan
projgram/kegiatan yang dilimpahkan.
3) Kewenangan yang dilimpahkan sesuai kewenangan pelimpahan sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas.
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

II. PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

1. Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan tertentu lainnya
secara tertulis dalam melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.
2. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dimaksud hanya dapat dilakukan
dalam keadaan dimana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi ketersediaan
dokter atau dokter gigi di UPTD Puskesmas Sukatani.
3. Pelimpahan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi, dilakukan dengan ketentuan:
a. tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang
telah dimiliki oleh penerima pelimpahan;
b. pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan;
c. pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan;
d. tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai
dasar pelaksanaan tindakan; dan
e. tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
4. Pelimpahan wewenang klinis harus dilakukan secara tertulis.
5. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa
pelimpahan wewenang delegatif atau mandat.
a. Pelimpahan wewenang secara mandat merupakan pelimpahan yang diberikan
oleh tenaga medis kepada Perawat untuk melakukan sesuatu tindakan medis di
bawah pengawasan tenaga medis yang melimpahkan wewenang.
b. Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk melakukan sesuatu tindakan medis
merupakan pelimpahan yang diberikan oleh tenaga medis kepada Perawat
dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
6. Pelimpahan wewenang secara delegatif hanya dapat diberikan kepada Perawat
Profesi atau Perawat Vokasi terlatih.
7. Jenis tindakan medis dalam pelimpahan wewenang secara mandat meliputi tindakan:
a. memberikan terapi parenteral;
b. menjahit luka; dan
c. tindakan medis lainnya sesuai dengan kompetensi Perawat.
8. Jenis tindakan medis dalam pelimpahan wewenang secara delegatif meliputi
tindakan:
a. memasang infus;
b. menyuntik;
c. imunisasi dasar; dan
d. tindakan medis lainnya yang dilakukan sesuai dengan kompetensi Perawat.
9. Jenis tindakan medis lainnya yang dimaksud dalam pelimpahan wewenang secara
mandat atau delegatif ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan Kota Depok.
10. Tenaga Apoteker dapat memberikan pelimpahan pekerjaan kefarmasian kepada
Tenaga Teknis Kefarmasian atau Perawat.
11. Pelimpahan tindakan Tenaga Apoteker dilakukan dengan ketentuan:
a. tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang
telah dimiliki oleh penerima pelimpahan;
b. pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan;
c. pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan; dan
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

G WLQGDNDQ \DQJGLOLPSDKNDQWLGDNWHUPDVXNSHQJDPELODQ NHSXWXVDQVHEDJDLGDVDU

SHODNVDQDDQWLQGDNDQ

6.(60$6 68.$7$1,
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKATANI KOTA DEPOK

NOMOR : 440/0448/KPTS/SKTN/II/2023
TANGGAL : 8 Februari 2023

PELIMPAHAN WEWENANG
UPTD PUSKESMAS SUKATANI

CONTOH SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Perum. Kopassus Pelita 1, Jl. Wijaya Kusuma RT. 04/09
Kel. Sukatani, Kec. Tapos, Kota Depok 16454 Telp. 021- 8741282
Website : pkmsukatani.depok.go.id, E-mail : sukatanipuskesmas@gmail

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG MANAJERIAL

Nomor : -SKTN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________
Jabatan : ________________________________
NIP : ________________________________

memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : ________________________________
Jabatan : ________________________________
NIP : ________________________________

Kewewenagan yang diberikan adalah :

a. ________________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
d. ________________________________________

Pelimpahan wewenang manajerial diberikan untuk jangka waktu :

________________s.d. ______________

Depok, ____________________

Pemberi, Penerima,

( _________________ ) ( _______________ )
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Perum. Kopassus Pelita 1, Jl. Wijaya Kusuma RT. 04/09
Kel. Sukatani, Kec. Tapos, Kota Depok 16454 Telp. 021- 8741282
Website : pkmsukatani.depok.go.id, E-mail : sukatanipuskesmas@gmail

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

Nomor : -SKTN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________
Profesi : ________________________________
SIP : ________________________________

memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan pelayanan/asuhan klinis dan

melakukan tindakan kedokteran/kedokteran gigi, kepada :
Nama : _______________________________
Profesi : _______________________________
SIPP/SIPB : _______________________________

Jenis pelayanan klinis dan tindakan kedokteran/kedokteran gigi yang dilimpahkan

adalah:
a. ________________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
d. ________________________________________

Pelimpahan wewenang klinis diberikan untuk jangka waktu : _________s.d. __________

Depok, ____________________

Pemberi, Penerima,

( _________________ ) ( _______________ )
 TERKENDALI
Tanggal : 25/07/2023

Paraf :Andra B

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Perum. Kopassus Pelita 1, Jl. Wijaya Kusuma RT. 04/09
Kel. Sukatani, Kec. Tapos, Kota Depok 16454 Telp. 021- 8741282
Website : pkmsukatani.depok.go.id, E-mail : sukatanipuskesmas@gmail

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : -SKTN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________
Profesi : ________________________________
SIPA : ________________________________

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker
Penanggung Jawab dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/Bahan
Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi*, maka demi kelancaran penerimaan
pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* di UPTD
Puskesmas Sukatani, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan
Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* kepada

Nama : _______________________________
Profesi : _______________________________
SIPA /SIKTTK : _______________________________

Pelimpahan wewenang klinis diberikan untuk jangka waktu : _________s.d. __________

Depok, ____________________

Pemberi, Penerima,

( _________________ ) ( _______________ )

*) coret yang tidak perlu

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKATANI,

drg. SIS ISNAYATI

Pembina
NIP.197912022011012005