#4 SELF ASSESSMENT PKP - Diisi Oleh Puskesmas

II.
IDENTITAS PUSKESMAS√
1. Nama Puskesmas ……………………………………………………………………
…………
2. Nomor Registrasi --
3. Tanggal Pendirian --
……………………………………………………………………
4. Alamat
…………
5. Kecamatan 
6. Kabupaten/Kota 
7. Provinsi 

8. Nomor Telepon
Puskesmas dan Nomor

Telepon Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM
III. ORGANISASI MANAJEMEN

A
1. Nomor Sertifikat Standar --
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar --
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 2

kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 5
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.
LOKASI PUSKESMAS
B
1. Puskesmas mempunyai sertifikat 1. Ya 2. Tidak 1
1
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
III.
LOKASI PUSKESMAS
B
tanah
Puskesmas mempunyai Sertifikat
2. Laik Fungsi (SLF) yang 1. Ya 2. Tidak 1
dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas tidak dekat kaki
4. gunung yang rawan terhadap 1. Ya 2. Tidak 2
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak
5. sungai, sungai atau badan air 1. Ya 2. Tidak 2
yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau
6. 1. Ya 2. Tidak 2
dekat dengan jalur patahan aktif
Puskesmas tidak di daerah
7. 1. Ya 2. Tidak 2
rawan tsunami
8. 1. Ya 2. Tidak 2
rawan banjir
Puskesmas tidak dalam zona
9. 1. Ya 2. Tidak 2
topan
10. 1. Ya 2. Tidak 2
rawan badai
Puskesmas mudah dijangkau
11. 1. Ya 2. Tidak 1
oleh masyarakat
Puskesmas memiliki akses
12. 1. Ya 2. Tidak 1
transportasi
Tersedia jalur yang aksesibel
13. untuk penyandang disabilitas 1. Ya 2. Tidak 1
yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas
14. 1. Ya 2. Tidak 1
memadai, rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk
15. pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak 2
kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area
sekitar Saluran Udara Tegangan
16. 1. Ya 2. Tidak 2
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
2
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak 1
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
nyaman dan aman di semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
1. Ya 2. Tidak 1
meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 2
tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,
1. Ya 2. Tidak 1
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan
1. Ya 2. Tidak 1
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14. 1. Ya 2. Tidak 1
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan
18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
22. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas minimal 120 cm dan dalam
3
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk
23. 1. Ya 2. Tidak 1
di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. dengan pengguna kursi roda dan 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang
26. air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27. 1. Ya 2. Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. 1. Ya 2. Tidak 1
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik,
29. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak 1
halaman Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 1
39. pada setiap ruangan Puskesmas yang telah 1. Ya 2. Tidak
diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

41 Ketersediaan ruang pelayanan
4
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 2
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 2
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 2
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 2
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2

n. Ruang Lainnya …………………………… 
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
6
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada 1
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1
1. Ya 2. Tidak
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 2
ruang tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
ruang persalinan yang terawat dan bersih
ruang laboratorium yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat
1. Ya 2. Tidak 1
arah aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 1
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1
1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan 1. Ya 2. Tidak
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 1. Ya 2. Tidak
20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 1. Ya 2. Tidak
60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 2
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
7
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 1
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap 
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
(KIE) berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
18. Set Rawat Inap*
2. Ada, Tidak Lengkap
8
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan
alat kesehatan yang mengandung air
31. 1. Ya 2. Tidak 
raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer,
amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
32. 1. Ya 2. Tidak 
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33. 1. Ya 2. Tidak 
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah
34. selesai digunakan diletakan pada 1. Ya 2. Tidak 
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak 
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
9
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 4
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
III.E 4.
PERALATAN PUSKESMAS Lain-lain (biduan)
1
Apakah kepala
Puskesmas telah
1.
III.F PENGISIAN ASPAK 1. Ya 2. Tidak
mengikuti pelatihan
1. Melaksanakan pengisian dan update
Manajemen Puskesmas 
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2.2. Melaksanakan
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80% 1 
pengisian
ASPAK dan update
1. Ya 2. 70 2.- 79%
Tidak
berkala Aplikasi 3. 61 – 69%
SISDMK 4. ≤ 60%
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN NS PTT LAIN- N
STATUS DAERA LAIN TAHUN
KEPEGAWAIA
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS H DEPAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter       
b. Dokter Layanan       
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi       
d. Perawat       
e. Bidan       
f. Tenaga       
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi       
lingkungan
h. Nutrisionis       
i. Apoteker       
j. Tenaga teknis       
kefarmasian
k. Ahli teknologi       
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem       
informasi
kesehatan
m. Tenaga       
administrasi
keuangan
n. Tenaga       
ketatausahaan
o. Pekarya       
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga       
kesehatan
tradisional
2) …………       
TOTAL 
10
III.H
1. Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan) 
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu 2. Tidak
layanan kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 
(N-2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
(N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
(N-1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
(N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 
Saudara berencana melakukan satu
inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua
hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 

bentuk rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
11
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800 
tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESM VALIDA
PENILAIAN
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10 
standar standar bangunan 60 % s.d. < 5
bangunan Puskesmas yang 80 %
12
< 60% 0
Puskesmas tercantum dalam
ASPAK dan sudah
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. <
prasarana Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam 
ASPAK dan sudah
< 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
peralatan Puskesmas yang 5
80 %
Puskesmas tercantum dalam 
ASPAK dan sudah
< 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
80% -
<100% obat

di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
10
Ketersediaan dilakukan untuk 3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya
tersedianya 3 dokumen:
tersedia 
1. SOP Pengendalian
satu
Ketersediaan
dokumen
2. Dokumen 0
atau tidak
Perencanaan
ada
Kebutuhan Obat
dokumen
3. Dokumen mutasi
tersedia
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia terpenuhi sesuai Kesehatan 10
(SDM) analisis beban kerja Puskesmas
(Permenkes 33 tahun sesuai ABK
2015 tentang Analisis 
Beban Kerja SDM
Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang 5
13
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai
Puskesmas standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem terintegrasi sudah Sisrute
Rujukan diterapkan ditandai tersedia dan
Terintegrasi dengan: pemanfaatan dimanfaatka
10
(Sisrute) Aplikasi Sisrute dalam n secara
proses rujukan pasien rutin (>50
ke FKRTL atau ke FKTP kasus
lainnya pertahun)
Aplikasi
Sisrute telah
tersedia 
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya rendah
(< 50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan 
Sistem Puskesmas telah dan
Informasi diterapkan dengan baik pelaporan
Puskesmas di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan dan
ketentuan yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
5
2019 tentang Sistem sesuai
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan 0
dan
pelaporan
tidak
dilakukan
14
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI HASIL
ELEMEN SELF VALIDASI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES
MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen
Puskesmas mempunyai RPK tahun 10
berdasarkan Rencana berjalan (N)
analisis Pelaksanaan
masalah Kegiatan (RPK) 10
Tidak ada
kesehatan tahun berjalan.
dokumen 0
untuk Tahun berjalan
perencanaan
memenuhi akan disebut
kebutuhan & sebagai tahun N.
harapan
b. Dokumen RPK
masyarakat:
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10
penyesuaian penyesuaian
Rencana Usulan kegiatan secara
Kegiatan (RUK) keseluruhan
tahun N menjadi dari RUK tahun
RPK tahun N N menjadi RPK
berdasarkan tahun N
ketersediaan berdasarkan
sumber daya yang ketersediaan 10
dialokasikan untuk sumber daya
Puskesmas yang
(APBN, APBD, dialokasikan
Dana Kapitasi, untuk
dana lain), jika Puskesmas
terdapat (APBN, APBD,
ketidaksesuaian Dana Kapitasi,
antara usulan dana lain)
anggaran dengan Tidak semua
anggaran yang kegiatan di RUK
diterima oleh tahun N yang
5
Puskesmas disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan 0
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
15
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun RPK disusun
secara rinci secara rinci
(Januari s.d (Januari s.d
Desember) Desember),
berdasarkan berdasarkan
usulan pengelola usulan program
program dengan dengan 10
memperhatikan memperhatikan
kondisi dan situasi kondisi dan
lokal (contoh: situasi lokal
bulan puasa, (contoh: bulan
musim, dll) puasa, musim,
dan lain-lain) 
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara 0
rinci (bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan draft
RKA tahun (N) RKA tahun (N)
diserahkan diserahkan
Puskesmas ke Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota Dinkes
untuk Kab/Kota untuk
10
mendapatkan mendapatkan
persetujuan rincian persetujuan
anggaran RKA rincian
anggaran RKA
secara tepat
waktu
10
Hanya RPK,
atau hanya draft
RKA tahun N,
5
yang diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak diserahkan
0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
16
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen RUK
10
Tahun mendatang tahun
akan mendatang
dilambangkan (N+1)
10
dengan N+1. Puskesmas
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil 10
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat dari
(profil, Program data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil, Program
Pendekatan Indonesia Sehat
Keluarga, dengan
pencapaian Pendekatan 10
program, SMD,dll), Keluarga,
dengan pencapaian
memperhatikan program, SMD,
hasil Penilaian dll), dengan
Kinerja memperhatikan
Puskesmas tahun hasil Penilaian
sebelumnya. Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil 5
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data
Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
17
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan 10
hasil analisis balik ke
masalah masyarakat
kesehatan kepada berupa hasil
masyarakat, untuk analisis
menyadarkan masalah;
masyarakat masyarakat
tentang adanya sadar pada
masalah di masalah
lingkungannya kesehatannya
yang perlu diatasi, yang dibuktikan
termasuk oleh dengan adanya
10
masyarakat secara informasi
mandiri, dengan penggerakkan
memperhatikan sumber daya di
ketersediaan masyarakat
sumber daya dan untuk mengatasi
potensi sumber masalah
daya di kesehatan yang
masyarakat yang dibuktikan
dapat digerakkan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan 5
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
18
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh wawancara, 10
kader kesehatan sesuai dengan
masyarakat kriteria
pelaksana SMD Ada tabulasi
kepada hasil
masyarakat wawancara,
lainnya, dengan tetapi tidak
menggunakan sesuai dengan
kuesioner yang kriteria
disusun menggunakan
5 
masyarakat, untuk kuesioner yang
mendapatkan disusun
umpan balik masyarakat dan
masyarakat atau tidak
tentang pelayanan mendapat
Puskesmas dan umpan balik
hal yang perlu masyarakat
diperbaiki,
termasuk harapan Tidak ada
dan permintaan tabulasi hasil 0
masyarakat dalam wawancara
hidup sehat
- Ada pembahasan Ada hasil SMD
hasil SMD dalam yang dibahas
forum MMD, dalam forum
sebagai bahan yg MMD, dan hasil
akan diusulkan MMD yang
10
dlm Musrenbang membutuhkan
Desa/ Kelurahan; pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi 0
hasil MMD yang
membutuhkan 5
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
0
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada Ada
10 0
penyelarasan penyelarasan
19
antara hasil MMD antara hasil
dengan MMD dengan
perencanaan perencanaan
Puskesmas Puskesmas
dibuktikan dengan dibuktikan
draft RUK dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Laporan
hasil Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan Musrenbang
10
yang dilaporkan ke Desa/Kelurahan
Kepala yang dilaporkan
Puskesmas ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Kelurahan 5
, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan Ada laporan
penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab daerah
dilaporkan ke binaan ke
kepala Puskesmas Kepala
dan diteruskan ke Puskesmas, 10 0
penanggung jawab dan diteruskan
program untuk ke penanggung
diolah dan jawab program
dilakukan analisis. untuk diolah dan
Hasil analisis dianalisis. Hasil
20
dibahas dalam analisis dibahas
lokakarya mini dalam lokakarya
bulanan rutin untuk mini bulanan
keterpaduan lintas rutin untuk
program dalam keterpaduan
usulan kegiatan lintas program
Puskesmas dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah dan
dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompila 0
si laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan 10
lokakarya mini lokakarya mini
bulanan kedua, bulanan kedua,
yang menjadi yang menjadi
bahan masukan bahan masukan
dalam melengkapi dalam
rancangan RUK melengkapi
Puskesmas tahun rancangan RUK
(N+1), dengan Puskesmas 10
kegiatan yang tahun (N+1),
terpadu lintas dengan
program, dan kegiatan yang
dijadikan bahan terpadu Lintas
lokakarya mini Program , dan
lintas sektor dijadikan bahan
pertama lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggambarka
n keterpaduan
21
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam Ada
lokakarya mini pembahasan
lintas sektor dengan lintas
pertama, ada sektor dan
10
pembahasan mendapatkan
dengan lintas dukungan
sektor untuk penyelesaian
mendapatkan masalah
dukungan Ada
penyelesaian pembahasan
masalah yang dengan lintas 10
berada diluar sektor, tetapi
kendali tidak 5
kesehatan/Puskes mendapatkan
mas, dibuktikan dukungan
dengan dokumen penyelesaian
hasil rapat dan masalah
notulen. Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya mini
pertama dibahas lintas sektor
dlm Musrenbang pertama yang 10
Kecamatan. dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
10
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK tahun
tahun (N+1) hasil (N+1)
kesepakatan diserahkan ke
dalam dinas kab/kota
Musrenbangmat sebelum
10
diserahkan ke musrenbangkab
Dinkes Kab/Kota , selengkapnya 10
sebelum dengan
Musrenbangkab kerangka acuan
selengkapnya kegiatan
dengan Kerangka Draft RUK
Acuan Kegiatan diserahkan ke 5
Dinkes
22
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi draft
Thn (N+1) RUK Tahun (N+
disesuaikan 1) setelah
dengan saran mendapat saran
Dinkes Kab/kota Dinkes Kab/kota 10
dan hasil dan hasil
pembahasan pembahasan
Musrenbang Musrenbang
Kab/kota, sebagai Kab/Kota
perbaikan draft Tidak
RUK. seluruhnya 10
direvisi
5
sekalipun ada
saran dari
Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam a. Ada rangkaian Bila semua
dokumen RPK kegiatan untuk rangkaian (a.1
dan RUK menunjang upaya s.d a.5)
secara garis Puskesmas yang terpenuhi dalam
10
besar terdiri dari: setiap
mencakup pelaksanaan
kegiatan UKM, upaya
UKP, dan Puskesmas
ditunjang a.1 Terpenuhinya
dengan sarana, prasarana,
sumber daya alat kesehatan, Bila salah satu
yang optimal tenaga (sumber dari 5 rangkaian 5 5
daya manusia), tidak terpenuhi
anggaran, sesuai
standar
a.2
Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya
rangkaian tidak
secara efisien 0
terpenuhi lebih
untuk mencapai
dari 1 (satu)
target kinerja &
mutu Puskesmas
23
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring
evaluasi untuk
pemenuhan input,
proses, dan output
Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b. Ada upaya
Bila 1 atau 2
menuju
unsur tidak
tercapainya derajat
terpenuhi dalam
kesehatan
setiap 5 
masyarakat di
pelaksanaan
seluruh wilayah
upaya
kerja yang ditandai
Puskesmas
dengan:
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis
kesenjangan
program
24
b.4 Adanya
keterpaduan
layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat
menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam
batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan
kepuasan
masyarakat
b.7 adanya
intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
c. Pelaksanaan unsur tidak
UKP memenuhi terpenuhi dalam
semua unsur setiap 5
kegiatan pelaksanaan
sebagai berikut: upaya
Puskesmas 
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
25
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan
dan
penanggulangan
infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk
hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK berdasarkan
10
terdokumentas dan peta jabatan ABK dan peta
ikan dalam jabatan
RUK dan RPK Dibuat formasi,
juga tetapi tidak 10
mencakup berdasarkan 5
pengelolaan ABK atau peta
sumber daya jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan SDM
10
dengan ABK Kesehatan
dibuktikan dalam sesuai dengan
bentuk dokumen ABK
Ada
Perencanaan

kebutuhan, tidak 5
sesuai dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan
terkait sumber
daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak Ada tindak 
lanjut yang lanjut yang
dilakukan dilakukan 10
Puskesmas sesuai rencana
terhadap hasil yang disusun
dokumen Ada tindak 5
perencanaan lanjut yang
kebutuhan SDM dilakukan, tidak
Kesehatan yang sesuai rencana
telah disusun (baik yang disusun
26
Tidak ada tindak
0
usulan lanjut
penambahan atau
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaan
peralatan kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaan
tahun 2018, dan kebutuhan
10
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaan
jenis & jumlah 0
kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada dokumen
10
lanjut yang tindak lanjut
dilakukan
Puskesmas
terhadap hasil
tidak ada 10
dokumen
dokumen tindak 0
perencanaan
lanjut
peralatan
Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana
10
persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaan
prasarana) kebutuhan
10
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
27
c.5 Ada tindak ada dokumen
10
lanjut yang tindak lanjut
dilakukan
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada 10
perencanaan dokumen tindak 0
sarana prasarana lanjut
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 % 10
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggarannya
60% s.d. < 80% 5
kebutuhan
Puskesmas 
terpenuhi
anggarannya
< 60 % 0
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan ada dokumen
pengadaan, usulan
perbaikan atau pengadaan,
pengembangan perbaikan atau
sistem informasi pengembangan
kesehatan perangkat 10
dan/atau teknologi sistem informasi
tepat guna kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

tidak ada
dokumen usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat 0
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
SKOR MAKSIMAL 290
28
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi
kegiatan di dokumen- semua kriteria
Puskesmas dokumen, untuk nilai 10
dipandu dengan kegiatan-kegiatan - Bila salah
kebijakan, yang satu kriteria
pedoman, dan diselenggarakan tidak
prosedur yang Puskesmas: terpenuhi nilai
jelas  Kebijakan, 5
 Manual Mutu -Tidak
 RUK atau memenuhi
rencana semua
strategis 5 kriteria, nilai 0
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/
Panduan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM
dan UKP, lihat
dokumen-
dokumen di
atas apakah
lengkap dan
isinya relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi 
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai Puskesmas - Bila salah
jadwal yang jelas 2. Tersedia bukti satu kriteria
dan sosialisasi tidak
disosialisasikan jadwal, kepada: terpenuhi nilai
ke sasaran  Lintas 5
program - Tidak ada nilai
dengan bukti 0
adanya
29
VALIDA
SI
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas
program
 Lintas sektor
terkait,
dengan bukti
adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah
yang
penyebab
dan latar
belakangnya
diluar
kendali
Puskesmas
 Sasaran/
masyarakat
dengan bukti
dokumen
peran serta
aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi
kegiatan dukungan dari semua kriteria
mendapatkan sasaran di nilai 10
dukungan dari Puskesmas: - Memenuhi
lintas program,  Lintas program sebagian
lintas sektor dan dengan bukti kriteria nilai 5
masyarakat adanya - Tidak ada nilai
sasaran di kesepakatan 0
Puskesmas keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
30
VALIDA
SI
diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat
dengan bukti
adanya peran
serta aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi 
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - Memenuhi
Kepala Puskesmas sebagian
Puskesmas dan oleh Kepala kriteria nilai 5
penanggung Puskesmas dan - Tidak ada nilai
jawab terkait. penanggung 0
jawab terkait.
2. Tersedia
analisis hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan
rencana tindak
lanjutnya yang
dilakukan oleh
penanggung
jawab terkait,
yang dilihat dari
laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi 
Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan - Memenuhi
pelanggan/sasara umpan balik dari sebagian
n mengenai masyarakat tentang kriteria nilai 5
kualitas dan layanan yang - Tidak ada nilai
kepuasan diterimanya, yaitu 0
terhadap 1. Secara pasif,
pelaksanaan melalui kotak
kegiatan saran, SMS
Center, Hotline,
Media Sosial,
FB, dll
2. Secara aktif
melalui antara
lain: survei
kepuasan
31
VALIDA
SI
pelanggan
sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang
Pedoman
Penyusunan
Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan
Publik) atau
secara periodik
untuk
menampung
keluhan,
masukan,
harapan dan
permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri
ma manfaat
terhadap
kualitas dan
kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi 
perbaikan yang upaya semua kriteria
dilaksanakan perbaikan/ nilai 10
oleh Puskesmas peningkatan/per - Memenuhi
terhadap cepatan yang sebagian
masalah dilakukan oleh kriteria nilai 5
pelayanan yg Puskesmas - Tidak ada
dianggap penting untuk memenuhi
atau prioritas memperbaiki/m kriteria nilai 0
untuk diperbaiki eningkatkan
berdasarkan kinerja/kualitas
masukan dan
pengguna mengurangi
layanan/ risiko/potensi
pelanggan/dinas risiko akibat
kesehatan kesenjangan
kabupaten/kota kinerja dan
mutu pelayanan
misalnya
dengan
memperbaiki
sarana
32
VALIDA
SI
prasarana,
perbaikan
metode,
perbaikan
dokumen-
dokumen
acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan
lain-lain
mengacu pada
instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas
perbaikan yang
dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas
untuk
melakukan
tindak lanjut
dari umpan
balik yang telah
disampaikan
oleh dinas
kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
me-rupakan
hasil
pembahasan
Tim manajemen
Puskesmas &
penanggung
jawab program
sebagai
rumusan
rencana tindak
lanjut yang
dilaporkan
kepada kepala
Puskesmas
untuk ditelaah
dan selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
33
VALIDA
SI
peningkatan
maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas
dipantau oleh
Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian - Bila aspek 
penilaian kinerja kinerja pelayanan
Puskesmas Puskesmas kesehatan ≥
terdiri dari hasil 91% dan
pencapaian cakupan hasil
pelaksanaan manajemen ≥
Pelayanan 8,5 nilai 10
Kesehatan dan - Bila aspek
Manajemen pelayanan
Puskesmas kesehatan <
2. Penilaian 91%, hasil
kinerja manajemen ≥
Puskesmas 8,5 atau
termasuk aspek
kategori baik pelayanan
bila tingkat kesehatan ≥
pencapaian 91% dan hasil
hasil manajemen <
pelaksanaan 8,5 nilai 5
pelayanan - Bila aspek
kesehatan > pelayanan
91% dan kesehatan <
cakupan hasil 91%, hasil
manajemen ≥ manajemen <
8,5 8,5 nilai 0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat 

Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan secara tertulis
diberikan umpan verifikasi dan dan tepat
balik (feedback) memberikan waktu, nilai 10
umpan balik - Bila terdapat
terhadap penilaian umpan balik
kinerja Puskesmas secara tertulis
34
PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
dalam bentuk tetapi tidak
tertulis setiap akhir tepat waktu,
tahun berjalan nilai 5
atau pada awal - Bila tidak
tahun berikutnya terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan - Memenuhi 
pengukuran pengukuran semua kriteria,
indikator mutu indikator mutu nilai 10
secara periodik - Memenuhi
sesuai dengan sebagian
ketentuan yang kriteria nilai 5
ditetapkan oleh - Tidak
kepala memenuhi
Puskesmas. kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan - Memenuhi 
internal rencana audit semua
dilaksanakan (audit plan) kriteria, nilai
untuk 2. Dilaksanakanny 10
memantau a audit internal - Memenuhi
mutu dan sesuai rencana sebagian
kinerja 3. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
puskesmas tindak lanjut - Tidak
audit internal memenuhi
4. Disusun semua
laporan kriteria, nilai 0
pelaksanaan
audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi 

mutu jadwal semua
(pertemuan pertemuan kriteria, nilai
35
VALIDASI
tinjauan tinjauan 10
manajemen), manajemen - Memenuhi
sebagai wadah 2. Dilaksanakan sebagian
untuk evaluasi pertemuan kriteria, nilai 5
minimal setiap tinjauan - Tidak
semester manajemen memenuhi
3. Dilakukan semua
tindak lanjut kriteria, nilai 0
pertemuan
tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi 

PPS berdasarkan semua kriteria
(Perencanaan rekomendasi nilai 10
Perbaikan survey - Memenuhi
Strategi) akreditasi sebagian
sebagai 2. Dilaksanakan kriteria nilai 5
bentuk upaya tindak lanjut - Tidak
perbaikan dan PPS yang memenuhi
peningkatan sudah disusun semua
mutu secara 3. Dilakukan kriteria, nilai 0
berkesinambu evaluasi tindak
ngan lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan - Memenuhi 
Insiden harus tepat
semua kriteria
Keselamatan waktu nilai 10
Pasien 2. Semua kasus - Laporan tepat
dilaporkan waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
36
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
budaya cuci melaksanakan sesuai SOP,
tangan dan sesuai dengan nilai 10
tersedia SOP. - Dilaksanakan
sarana tidak sesuai
prasarana cuci Minta petugas SOP, nilai 5
tangan simulasikan: - Tidak ada
 Memenuhi SOP, nilai 0
standar
 Tidak memenuhi
standar
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
APD (sarung melaksanakan sesuai SOP,
tangan, sesuai dengan nilai 10
masker, SOP. - Dilaksanakan
sepatu boot, tidak sesuai
apron, kaca Lihat pelaksanaan SOP, nilai 5
mata/google, terutama: - Tidak ada
dll) ketika  di unit SOP, nilai 0
melakukan Laboratorium,
tindakan/kegiat  Ruang
an tertentu Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
dekontaminasi melaksanakan sesuai SOP,
alat kesehatan sesuai dengan nilai 10
SOP. - Dilaksanakan
Lihat proses tidak sesuai
sterilisasi alat SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan - Ada laporan 
kesehatan Inspeksi Kesehatan IKL dan
lingkungan Lingkungan (IKL) rekomendasi
Puskesmas ditindaklanjuti,
(dilakukan minimal nilai 10
1 kali setahun) - Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi 
Limbah Medis pengelolaan semua kriteria,
(termasuk limbah medis di nilai 10
dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada sebagian
37
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
pemilahan kriteria (1,3,5)
limbah medis nilai 5
dan non - Tidak
medis memenuhi
2. Limbah semua kriteria,
dimasukkan nilai 0
ke warna
kantong yang
sesuai
3. Limbah padat
tajam
dimasukkan
ke dalam
safety box
4. Limbah
ditempatkan
di TPS B3
berijin
5. Diolah
dengan
pengolahan
limbah B3
berizin dan
atau kerja
sama dengan
pihak ketiga
pengolah
limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai SOP,
petugas kebijakan dan nilai 10
a. Tata SOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak sesuai
pajanan 2. Dilaksanakan SOP, nilai 5
b. Tata atau tidak - Tidak ada
laksana SOP, nilai 0
pajanan
bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana
klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan 
pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai SOP,
38
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
SOP, lainnya, nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak sesuai
pasien infeksius SOP, nilai 5
dengan pasien - Tidak ada
non infeksius, SOP, nilai 0
misal ruang TB,
ruang isolasi
untuk rawat
inap
2. Dilaksanakan
atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan 
batuk, lihat: sesuai SOP,
 Ada kebijakan, nilai 10
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak sesuai
 Dilaksanakan SOP, nilai 5
atau tidak - Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP - Dilaksanakan 
menyuntik injeksi dan sesuai SOP,
yang aman melaksanakan nilai 10
sesuai dengan - Dilaksanakan
SOP tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan 
sesuai SOP,
Memiliki SOP dan nilai 10
Kewaspadaan
melaksanakan - Dilaksanakan
1 transmisi
sesuai dengan tidak sesuai
melalui kontak
SOP SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
transmisi melaksanakan sesuai SOP,
melalui droplet sesuai dengan nilai 10
SOP - Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 
transmisi melaksanakan sesuai SOP,
melalui udara sesuai dengan nilai 10
(air-borne SOP - Dilaksanakan
precautions) tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
39
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NO NILAI SELF NILAI

ELEMEN
KRITERIA SKORING ASSESMENT HASIL
PENILAIAN VALIDAS
I
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥ 
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Kelengkapan
minggu ke-1 antara 60% s.d.
sampai dengan < 80%, nilai 5
minggu berjalan. - Kelengkapan <
Koordinasi dengan 60%, nilai 0
tenaga surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥ 
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Ketepatan 60%
minggu ke-1 s.d. < 80%, nilai
sampai dengan 5
minggu berjalan. - Ketepatan <
Koordinasi dengan 60%, nilai 0
tenaga surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend - Ada, nilai 10 
mingguan mingguan - Tidak ada, nilai
penyakit beberapa penyakit 0
potensial KLB potensial KLB di
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30
40
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan regulasi Tidak=0 n kriteria a, 
pelayanan internal b dan c
antenatal program
sesuai standar. pelayanan - Tercapai ≥
antenatal (SK, 80%
DO: SOP, nilainya 10
Pelayanan Pedoman, - Tercapai
antenatal Panduan) 60% s.d. <
sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
standar yaitu program sesuai Tidak=0 nilainya 5
ibu hamil manajemen - Tercapai <
yang Puskesmas 60%
mendapatkan (dasar nilainya 0
pelayanan pengusulan-
paling sedikit penjadwalan-
4 kali selama pelaksanaan-
kehamilannya monitoring-
dengan evaluasi-tindak
distribusi lanjut)
waktu yaitu 1 c. Persentase ibu % ibu
kali pada hamil yang hamil
trimester ke-1, mendapatkan mendap
1 kali pada pelayanan at-kan
trimester ke-2, sesuai standar. pelayan
dan 2 kali (Jumlah ibu an
pada trimester hamil yang antenat
ke-3 mendapatkan al
pelayanan sesuai
antenatal standar
sesuai standar dikali
dibagi dengan 50%
jumlah ibu
hamil yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 

memperoleh regulasi Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan internal b dan c
41
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
neonatal program
esensial. pelayanan bayi - Tercapai ≥
baru lahir (SK, 80%
DO: SOP, - Tercapai
Jumlah bayi Pedoman, 60% s.d. <
baru baru lahir Panduan) 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
mendapatkan program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
pelayanan manajemen 60%
neonatal Puskesmas nilainya 0
esensial (dasar
sesuai standar pengusulan-
meliputi pada penjadwalan-
saat lahir (0 – pelaksanaan-
6 jam) dan monitoring-
setelah lahir (6 evaluasi-
jam – 28 hari) tindaklanjut)
terdiri dari: c. Persentase % bayi
● Saat lahir (0- bayi baru lahir baru
6 jam) yang lahir
1) Perawata mendapatkan mendap
n pelayanan atkan
neonatal neonatal pelayan
0-30 esensial an
detik sesuai standar. neonata
2) Perawata (Jumlah bayi l
n baru lahir yang esensial
neonatal mendapatkan sesuai
30 detik pelayanan standar
– 90 neonatal dikali
menit esensial sesuai 50%
3) Perawata standar dibagi
n dengan jumlah
neonatal bayi baru lahir
90 menit yang ada di
– 6 jam wilayah kerja
● Setelah lahir Puskesmas,
(6 jam – 28 dikali 100%)
hari)
1) Kunjunga
n
Neonatal
1 (6 – 48
jam)
2) Kunjunga
n
Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga
n
Neonatal
3 (8 hari
42
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
memperoleh regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan program b dan c
sesuai standar. pelayanan bayi
baru lahir (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, 80%
Bayi baru lahir Pedoman, nilainya 10
yang Panduan) - Tercapai
memperoleh b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
pelayanan program sesuai Tidak=0 80%
sesuai standar manajemen nilainya 5
meliputi: Puskesmas - Tercapai <
1) Menjaga (dasar 60%
bayi tetap pengusulan- nilainya 0
hangat penjadwalan-
2) Mengisap pelaksanaan-
lendir dari monitoring-
mulut dan evaluasi-tindak
hidung (jika lanjut)
perlu) c. Persentase % bayi
3) Keringkan bayi baru lahir baru
4) Memantau yang lahir
tanda mendapatkan mendap
bahaya pelayanan atkan
5) Klem, sesuai standar. pelayan
potong dan (Jumlah bayi an
ikat tali baru lahir yang neonata
pusat tanpa mendapatkan l
membubuhi pelayanan esensial
apapun, sesuai standar sesuai
kira-kira 2 dibagi dengan standar
menit* jumlah bayi dikali
setelah lahir baru lahir yang 50%
6) Melakukan ada di wilayah
Inisiasi kerja
Menyusu Puskesmas,
Dini dikali 100%)
7) Memberika
n suntikan
vitamin K1
1 mg
intramuskul
ar, di paha
kiri
anterolatera
l setelah
Inisiasi
Menyusu
Dini
8) Memberika
n salep
mata
43
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaa
n fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul
ar, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
mendapatkan regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
imunisasi program b dan c
dasar lengkap. imunisasi dasar
lengkap (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, 80%
 Jumlah bayi Pedoman, nilainya 10
yang Panduan) - Tercapai
mendapatk b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
an program sesuai Tidak=0 80%
imunisasi manajemen nilainya 5
dasar Puskesmas - Tercapai <
lengkap (dasar 60%
adalah pengusulan- nilainya 0
jumlah bayi penjadwalan-
yang telah pelaksanaan-
berusia 9- monitoring-
11 bulan di evaluasi-tindak
wilayah lanjut)
kerja c. Persentase % bayi
Puskesmas bayi yang mendap
dalam mendapatkan at-kan
waktu 1 imunisasi imunisa
tahun telah dasar lengkap. si dasar
mendapatk (Jumlah bayi lengkap
an yang telah dikali
imunisasi mendapatkan 50%
dasar imunisasi dasar
lengkap lengkap dibagi
meliputi: Jumlah bayi
1) Hb0 1 berusia 9-11
kali bulan dalam 1
2) BCG 1 tahun dalam
kali wilayah kerja
3) Polio Puskesmas,
tetes 4 dikali 100%)
kali
4) DPT-HB-
HIB 3 kali
5) Campak
44
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
1 kali
6) Rubella 1
kali
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan
atau buku
KIA di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
buruk yang regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan program b dan c
penanganan penanganan
sesuai standar balita gizi buruk - Tercapai ≥
di Puskesmas (SK, SOP, 80%
Pedoman, nilainya 10
DO: Panduan) - Tercapai
Tata laksana b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
anak balita program sesuai Tidak=0 80%
dengan manajemen nilainya 5
BB/TB< -3 SD Puskesmas - Tercapai <
dan atau (dasar 60%
dengan gejala pengusulan- nilainya 0
klinis yang penjadwalan-
dirawat inap pelaksanaan-
maupun rawat monitoring-
jalan di fasilitas evaluasi-tindak
pelayanan lanjut)
kesehatan c. Persentase % balita
atau balita gizi buruk gizi
masyarakat yang buruk
sesuai dengan mendapatkan yang
standar Tata penanganan mendap
Laksana Gizi sesuai standar. atkan
Buruk (TAGB) (Jumlah kasus penang
balita gizi buruk anan
yang sesuai
mendapatkan standar
penanganan dikali
sesuai standar 50%
45
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
di wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
TBC regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan program TBC b dan c
pelayanan (SK, SOP,
kesehatan Pedoman, - Tercapai ≥
sesuai standar. Panduan) 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai
 Orang manajemen 60% s.d. <
terduga Puskesmas 80%
TBC adalah (dasar nilainya 5
orang yang pengusulan- - Tercapai <
kontak erat penjadwalan- 60%
dengan pelaksanaan- nilainya 0
penderita monitoring-
TBC dan evaluasi-tindak
atau yang lanjut)
menunjukka c. Persentase % orang
n gejala orang terduga terduga
batuk ≥ 2 TBC TBC
minggu mendapatkan mendap
diserta pelayanan atkan
dengan kesehatan pelayan
gejala sesuai standar. an
lainnya. (Jumlah orang sesuai
 Pelayanan terduga TBC standar
orang yang dilakukan dikali
terduga pemeriksaan 50%
TBC sesuai penunjang
standar dibagi jumlah
meliputi: orang terduga
1) Pemeriks TBC dalam
aan klinis kurun waktu
meliputi satu tahun di
pemeriks wilayah kerja
aan Puskesmas,
gejala dikali 100%)
dan
tanda
2) Pemeriks
aan
46
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
penunjan
g adalah
pemeriks
aan
dahak
dan/atau
bakteriol
ogis
dan/atau
radiologi
s
3) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencega
han
penulara
n
2 Orang dengan a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
risiko terinfeksi regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
HIV program HIV b dan c
mendapatkan (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, - Tercapai ≥
kesehatan Panduan) 80%
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
program sesuai Tidak=0 - Tercapai
DO: manajemen 60% s.d. <
 Orang Puskesmas 80%
dengan (dasar nilainya 5
risiko pengusulan- - Tercapai <
terinfeksi penjadwalan- 60%
HIV adalah pelaksanaan- nilainya 0
1) Ibu hamil monitoring-
2) Pasien evaluasi-tindak
TBC lanjut)
3) Pasien c. Persentase % orang
Infeksi orang dengan dengan
Menular risiko terinfeksi risiko
Seksual HIV terinfeks
(IMS) mendapatkan i HIV
4) Penjaja pelayanan mendap
seks kesehatan atkan
5) Lelaki sesuai standar pelayan
yang (Jumlah orang an
berhubun dengan risiko kesehat
gan seks terinfeksi HIV an
dengan yang sesuai
lelaki mendapatkan standar
6) Transgen pelayanan dikali
der/waria sesuai standar 50%
7) Penggun dibagi jumlah
a napza orang dengan
47
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
suntik risiko terinfeksi
8) Warga HIV dalam 1
binaan tahun di wilayah
Pemasya kerja
rakatan Puskesmas,
 Pelayanan dikali 100%)
kesehatan
yang
diberikan
kepada
orang
dengan
risiko
terinfeksi
HIV sesuai
standar
meliputi:
1) Eduka
si
perilak
u
berisik
o dan
pence
gahan
penula
ran
2) Skrinin
g
denga
n
pemeri
ksaan
Tes
Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
dilakukan regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
pemeriksaan program b dan c
Hepatitis B. pemeriksaan
Hepatitis B - Tercapai ≥
DO: pada ibu hamil 80%
Pemeriksaan (SK, SOP, nilainya 10
Hepatitis B Pedoman, - Tercapai
dilakukan Panduan) 60% s.d. <
kepada Ibu b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
Hamil sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya 5
standar manajemen - Tercapai <
meliputi: Puskesmas 60%
1) Edukasi (dasar nilainya 0
pencegaha pengusulan-
n dan penjadwalan-
pengendalia pelaksanaan-
48
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
n penularan monitoring-
Hepatitis B evaluasi-
2) Deteksi dini tindaklanjut)
dilakukan c. Persentase ibu % ibu
dengan hamil yang hamil
pemeriksaa dilakukan yang
n Tes Cepat pemeriksaan dilakuka
HbSAg Hepatitis B. n
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu pemerik
Hepatitis B Hamil yang saan
minimal 1 mendapatkan Hepatiti
kali selama pemeriksaan sB
kehamilan Hepatitis B dikali
di fasilitas sesuai standar 50%
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
ODGJ berat regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
yang program ODGJ b dan c
mendapatkan Berat (SK,
pelayanan SOP, - Tercapai ≥
kesehatan jiwa Pedoman, 80%
sesuai standar. Panduan) nilainya 10
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
DO: program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
Pelayanan manajemen 80%
kesehatan Puskesmas nilainya 5
pada ODGJ (dasar - Tercapai <
berat sesuai pengusulan- 60%
standar bagi penjadwalan- nilainya 0
psikotik akut pelaksanaan-
dan monitoring-
Skizofrenia evaluasi-tindak
meliputi: lanjut)
1) Pemeriksaa c. Persentase %
n kesehatan ODGJ berat ODGJ
jiwa meliputi yang berat
pemeriksaa mendapatkan yang
n status pelayanan mendap
mental dan kesehatan jiwa atkan
wawancara sesuai standar. pelayan
2) Edukasi (Jumlah ODGJ an
kepatuhan berat di wilayah kesehat
minum obat kerja kab/kota an jiwa
3) Rujukan jika yang sesuai
diperlukan mendapatkan standar
pelayanan dikali
kesehatan jiwa 50%
sesuai standar
49
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
15 tahun, yang regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan program b dan c
pelayanan PANDU PTM
terpadu (SK, SOP, - Tercapai ≥
(PANDU) di Pedoman, 80%
Puskesmas. Panduan) nilainya 10
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
DO: program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
 Skrining manajemen 80%
faktor resiko Puskesmas nilainya 5
PTM adalah (dasar - Tercapai <
skrining pengusulan- 60%
yang penjadwalan- nilainya 0
dilakukan pelaksanaan-
minimal 1 monitoring-
kali setahun evaluasi-
meliputi: tindaklanjut)
o pengukur c. Persentase %
an TB, orang usia ≥ 15 ODGJ
BB, tahun, yang berat
Lingkar mendapatkan yang
Perut pelayanan mendap
o pengukur terpadu atkan
an TD, (PANDU) di pelayan
Pemeriks Puskesmas. an
aan gula (Jumlah orang kesehat
darah, usia ≥ 15 tahun an jiwa
anamnes yang sesuai
a mendapatkan standar
perilaku pelayanan dikali
beresiko terpadu 50%
(merokok (PANDU) di
) Puskesmas
o penggun dibagi jumlah
aan orang usia ≥ 15
CHARTA tahun di wilayah
PREDIK kerja
SI PTM Puskesmas,
 Membina dikali 100%).
Posbindu di
wilayah
kerjanya
 Tindak
50
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
lanjut hasil
skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga
nan
sesuai
standard
o Konselin
g Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberi
kan
penyuluh
an
Kesehata
n
o Melakuk
an
rujukan
ke
Fasyank
es jika
diperluka
n
6 Wanita usia 30 a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
– 50 tahun regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
yang sudah program deteksi b dan c
menikah atau dini kanker
berhubungan leher rahim - Tercapai ≥
seksual yang dengan IVA dan 80%
melakukan kanker nilainya 10
deteksi dini payudara - Tercapai
kanker leher dengan 60% s.d. <
rahim dengan SADANIS (SK, 80%
IVA dan SOP, nilainya 5
kanker Pedoman, - Tercapai <
payudara Panduan) 60%
dengan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 0
SADANIS. program sesuai Tidak=0
manajemen
DO: Puskesmas
 Jumlah (dasar
wanita usia pengusulan-
30 – 50 penjadwalan-
tahun yang pelaksanaan-
sudah monitoring-
menikah evaluasi-tindak
atau lanjut)
berhubunga c. Persentase %
51
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
n seksual wanita usia 30 wanita
yang – 50 tahun yang usia 30
melakukan sudah menikah – 50
deteksi dini atau tahun
kanker berhubungan yang
leher rahim seksual yang sudah
dengan IVA melakukan menikah
dan kanker deteksi dini atau
payudara kanker leher berhubu
dengan rahim dengan ngan
SADANIS IVA dan kanker seksual
 Tersediany payudara yang
a SDM dengan melakuk
kesehatan SADANIS. an
yang terlatih (Jumlah wanita deteksi
 Tindaklanjut usia 30 – 50 dini
IVA positif tahun yang kanker
dengan sudah menikah leher
krioterapi di atau rahim
FKTP atau berhubungan dengan
merujuk ke seksual yang IVA dan
FKTP yang melakukan kanker
mempunyai deteksi dini payudar
krioterapi kanker leher a
 Rujukan ke rahim dengan dengan
FKRTL IVA dan kanker SADANI
untuk kasus payudara S dikali
yang tidak dengan 50%
dapat SADANIS
ditangani di dibagi jumlah
FKTP wanita usia 30
– 50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%.
7 Penderita DM a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 

usia 15 tahun regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
ke atas yang program DM b dan c
mendapatkan (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, - Tercapai ≥
sesuai standar. Panduan) 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Pelayanan manajemen 60% s.d. <
kesehatan DM Puskesmas 80%
sesuai standar (dasar nilainya 5
meliputi: pengusulan- - Tercapai <
1) Pengukuran penjadwalan- 60%
gula darah pelaksanaan- nilainya 0
minimal 1 monitoring-
kali sebulan evaluasi-
di fasilitas tindaklanjut)
52
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
pelayanan c. Persentase %
kesehatan penderita DM penderit
2) Edukasi usia 15 tahun a DM
perubahan ke atas yang usia 15
gaya hidup mendapatkan tahun
dana tau pelayanan ke atas
mutrisi sesuai standar yang
3) Terapi (Jumlah mendap
farmakologi penderita DM atkan
4) Melakukan usia ≥ 15 tahun pelayan
rujukan jika yang an
diperlukan mendapatkan sesuai
pelayanan standar
kesehatan dikali
sesuai standar 50%
dibagi jumlah
penderita DM
usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 

penderita regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
Hipertensi ≥ 15 program b dan c
tahun yang Hipertensi (SK,
mendapatkan SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
pelayanan Panduan) 80%
kesehatan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
sesuai standar. program sesuai Tidak=0 - Tercapai
manajemen 60% s.d. <
DO: Puskesmas 80%
Pelayanan (dasar nilainya 5
kesehatan pengusulan- - Tercapai <
hipertensi penjadwalan- 60%
sesuai standar pelaksanaan- nilainya 0
meliputi: monitoring-
1) Pengukuran evaluasi-tindak
tekanan lanjut)
darah c. Persentase %
minimal 1 penderita penderit
kali sebulan Hipertensi ≥ 15 a
di fasilitas tahun yang Hiperten
pelayanan mendapatkan si ≥ 15
kesehatan pelayanan tahun
2) Edukasi kesehatan yang
perubahan sesuai standar mendap
gaya hidup (Jumlah atkan
dan/atau penderita pelayan
kepatuhan hipertensi usia an
minum obat ≥ 15 tahun yang kesehat
3) Terapi mendapakan an
53
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
farmakologi pelayanan sesuai
kesehatan standar
sesuai standar dikali
dibagi jumlah 50%
penderita
hipertensi
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
telah regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
dikunjungi dan PIS-PK terkait b dan c
intervensi kunjungan
awal. keluarga dan - Tercapai ≥
intervensi awal 80%
DO: (SK, SOP, nilainya 10
Keluarga yang Pedoman, - Tercapai
telah Panduan) 60% s.d. <
dikunjungi dan b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
diintervensi program sesuai Tidak=0 nilainya 5
awal adalah manajemen - Tercapai <
keluarga yang Puskesmas 60%
telah (dasar nilainya 0
mendapatkan pengusulan-
kunjungan Tim penjadwalan-
Pembina pelaksanaan-
Keluarga yang monitoring-
memantau evaluasi-tindak
kondisi lanjut)
kesehatan c. Persentase %
keluarga keluarga yang keluarg
berdasarkan telah dikunjungi a yang
12 indikator dan diintervensi telah
keluarga sehat awal dikunjun
dan dilakukan (Jumlah gi dan
intervensi awal keluarga yang interven
telah dikunjungi si awal
dan diintervensi dikali
awal dibagi 50%
jumlah seluruh
keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
telah regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
dikunjungi dan PIS-PK terkait b dan c
dilakukan intervensi lanjut
intervensi (SK, SOP, - Tercapai ≥
lanjut Pedoman, 80%
54
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
DO: Panduan) nilainya 10
Keluarga yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
telah program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
dikunjungi dan manajemen 80%
diintervensi Puskesmas nilainya 5
awal (dasar - Tercapai <
direncanakan pengusulan- 60%
Puskesmas penjadwalan- nilainya 0
untuk pelaksanaan-
dilakukan monitoring-
intervensi evaluasi-tindak
lanjut sesuai lanjut)
dengan c. Persentase %
permasalahan keluarga yang keluarg
kesehatan telah dikunjungi a yang
yang ada di dan dilakukan telah
keluarga intervensi lanjut dikunjun
tersebut (jumlah gi dan
berdasarkan keluarga yang dilakuka
12 indikator dilakukan n
keluarga intervensi lanjut interven
sehat. dibagi jumlah si lanjut
seluruh dikali
keluarga yang 50%
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 
IKS di regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
Puskesmas. PIS-PK terkait b dan c
peningkatan
DO: IKS (SK, SOP, - Tercapai ≥
 Peningkata Pedoman, 80%
n IKS di Panduan) nilainya 10
Puskesmas b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
merupakan program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
kondisi manajemen 80%
dimana nilai Puskesmas nilainya 5
IKS wilayah (dasar - Tercapai <
Puskesmas pengusulan- 60%
pada saat penjadwalan- nilainya 0
dilakukan pelaksanaan-
monitoring monitoring-
dan evaluasi-
evaluasi tindaklanjut)
lebih tinggi Adanya • IKS
dibandingka peningkatan menin
n dengan IKS gkat =
nilai IKS dibandingkan 50%
55
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
sebelumnya dengan tahun • IKS
(dalam sebelumnya tetap =
rentang atau periode 25%
waktu evaluasi • IKS
minimal 6 sebelumnya turun
bulan) =0
 Penilaian
peningkatan
IKS
dilakukan
jika
cakupan
kunjungan
keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL 160
1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam
arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
1.4. REKAPITULASI SKOR
56
NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
57
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
1.
1 …………………. Tandatangan
……………/…………..
Nama tim TPCB / ........
nomor telepon 1.
seluler 2
…………………………
……/…………............
2.
3 .................................
../........................
3.
…………………………
Tanggal …………………………
2.
Pembinaan
58
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
RENCANA TINDAK
TANGGA JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
L PEMBINAAN DINKES PENYELESAIAN
PKM
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
59
2
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan

pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan

Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak

langsung
60
61

#4 SELF ASSESSMENT PKP - Diisi Oleh Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

#4 SELF ASSESSMENT PKP - Diisi Oleh Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

II.

2. Nomor Registrasi --

3. Tanggal Pendirian --

9. Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

III. ORGANISASI MANAJEMEN

2. Tanggal terbit Sertifikat Standar --

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 2

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 2

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 2

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 2

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

SKOR MAKSIMAL 290

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat 

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi 

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi 

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO NILAI SELF NILAI

2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

7 Penderita DM a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 

8 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

1.4. REKAPITULASI SKOR

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

ANGGOTA TPCB : 1. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan

Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan