Affordable and Accessible Care for All in Asia

Pasific

Nomor Kartu : 8887770000524644 Tanggal Kadaluarsa : 12/2023

Nomor Polis : HE01 ID Kasir : smitraciawi
Nama : Melinda Azhar Makarim Nomor Klaim : R00002689737
Nomor Keanggotaan : 3470527 Tanggal Transaksi : 15/6/2023 10:46:5
Nama Perusahaan : HARBOUR ENERGY ID Marchant : FP32193
Nama Klien : HARBOUR ENERGY Nomor Trace : 20235154104533448
Jenis Verifikasi : Card Number

Kode Diagnosa :
K02.0 Caries limited to enamel

DAFTAR BENEFIT

DISETUJUI YANG HARUS DIBAYAR PASIEN

NO BENEFIT BIAYA NO BENEFIT BIAYA
1 Dental IDR 124.000 1 Dental IDR 0
JUMLAH IDR 124.000 JUMLAH IDR -

CATATAN PENTING :
- EXCESS DIBAYAR DI TEMPAT
1. TEST COVID DICOVER HARUS ATAS PERSETUJUAN DARI PERUSAHAAN
2. PERAWATAN/PENGOBATAN DIATAS 10 JUTA HARUS KONFIRMASI TERLEBIH DAHULU KE FHI
3. VITAMIN DAN FOOD SUPPLEMENT DIJAMIN SESUAI DENGAN RESEP DOKTER
4. RS WAJIB MELAMPIRKAN COPY KTP PADA PROSES PENAGIHAN KE FULLERTON (UNTUK ANAK-ANAK YANG BELUM MEMPUNYAI KTP BISA MELAMPIRKAN COPY KTP
ORANGTUA)
5. PERAWATAN DAN/ATAU PENGOBATAN YANG BERKAITAN DENGAN JERAWAT DIMUKA, RAMBUT RONTOK, PENYAKIT KELAMIN SEPERTI GONORHEA, SIFILIS YANG
DIDAPAT AKIBAT BERSENANG-SENANG ATAS KEMAUAN SENDIRI TIDAK DIJAMINKAN
6. PERAWATAN DAN/ATAU PENGOBATAN UNTUK KEGEMUKAN, MENGURANGI BERAT BADAN, ATAU UPAYA MENAMBAH BERAT BADAN DAPAT DIJAMINKAN DENGAN
PERSETUJUAN DOKTER PERUSAHAAN
7. PERAWATAN DAN/ATAU PENGOBATAN DAN ATAU PEMBEDAHAN KOSMETIK UNTUK ALASAN KECANTIKAN, PEWARNAAN GIGI, LOGAM MULIA UNTUK PENAMBALAN GIGI
TIDAK DIJAMINKAN
8. PENGOBATAN ALTERNATIF SEPERTI PIJAT REFLEKSI, TUSUK JARUM, CHIROPRACTIC TIDAK DIJAMINKAN KECUALI DILAKUKAN OLEH DOKTER AHLI DI BIDANGNYA DI
RUMAH SAKIT.
9. LENSA KACA MATA SPHERIS KURANG DARI MINUS 0.5 TIDAK DIJAMINKAN
10. ANAK BERUSIA 21 TAHUN ATAU LEBIH DAN TIDAK BERSEKOLAH DAN 25 TAHUN ATAU LEBIH ANAK YANG MASIH SEKOLAH DAN BELUM MENIKAH TIDAK DIJAMINKAN
11. PERAWATAN PROSES MELAHIRKAN KETIKA BAYI HARUS TETAP RAWAT INAP DAN IBU SUDAH DIPERBOLEHKAN PULANG, KAMAR INAP IBU TIDAK DIJAMINKAN
12. KONSULTASI DAN PERAWATAN PSIKOLOGI OLEH PSIKOLOG TIDAK DIJAMINKAN
13. PENGOBATAN DAN PERAWATAN YANG BERKAITAN DENGAN TUMBUH KEMBANG BAGI ANAK DIATAS UMUR 12 TAHUN TERMASUK AUTISME TIDAK DIJAMINKAN
14. OBAT JERAWAT, OBAT KOSMETIKA (MISALNYA KREM PEMUTIH, PELEMBAB, ANTI BINTIK HITAM, ANTI KERIPUT KERIPUT, ANTI SELULIT, ANTI MATAHARI,DLL.) TIDAK
DIJAMINKAN
15. PRODUK PELEGA DAN PENGHARUM TENGGOROKAN (MISALNYA LISTERMINT, COOLING FIVE, LARUTAN CAP KAKI TIGA, DLL) TIDAK DIJAMINKAN
16. OBAT GOLONGAN PERAWATAN RAMBUT (MISALNYA SAMPOO PEMBERSIH, ANTI RAMBUT RONTOK, ANTI KETOMBE DLL) TIDAK DIJAMINKAN
17. OBAT GOLONGAN PEMBERSIH KULIT(MISALNYA SABUN, LARUTAN DETTOL, PHYSOHEX, SEBAMED DLL) TIDAK DIJAMINKAN
18. OBAT PENCUCI LENSA KONTAK TIDAK DIJAMINKAN
19. OBAT GOLONGAN PERAWATAN BAYI (MISALNYA MINYAK TELON, BEDAK BAYI, THERMOMETER, PAMPERS) TIDAK DIJAMINKAN
20. SELURUH ALAT BANTU KESEHATAN KECUALI YANG TERTERA DALAM PKB TIDAK MENJADI TANGGUNGAN PERUSAHAAN KARENA KECELAKAAN KERJA/PENYAKIT AKIBAT
KERJA : MATA PALSU, ANGGOTA TUBUH PALSU, HEARING AID
21. OBAT HERBAL DAPAT DIJAMINKAN SESUAI DENGAN RESEP DOKTER SPESIALIS DAN TERDAFTAR DI MIMS

TANDA TANGAN PESERTA/KELUARGA TANDA TANGAN PETUGAS/PROVIDER

................................. .................................

SEMOGA LEKAS SEMBUH

Cibis 9, 5th Floor T: +62 (21) 299 78 997 Fullerton Health Indonesia Group of
Jl. TB. Simatupang No. 2 Cilandak, Pasar Minggu F: +62 (21) 299 78 955 Companies
Jakarta 12560 - Indonesia

Indonesia Australia Hong Kong Malaysia Singapore China New Zealand Philipines