‘sw/enna/PoLfo0s-02/0722 sm itra KLINIK PRATAMA SMITRA JI, Pelita | Pakemitan Ciawi Tasikmalaya 46156 ‘Klinik Pratama Telp. (0265) 7545136 E-mail: smitraklinik@gmail.com }__ PEMBERIAN INFORMASI jelas, serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dokter Pelaksana Tindakan of AWIP \ Pemberi Informasi Or Wir 4 bony Penerima Informasi / Pemberi Avi « Persetujuan (*) JENIS INFORMASI ~~ | ISTINFORMAST TANDA (v) 1_| Diagnosis (WD & DD) awgrentaat 2_| Dasar Diagnosis ONC 1 1 3_ | Tindakan Kedokteran Bhp be CODA IG 7 4 _| Indikasi Tindakan Gougren Vorolly Pa S| Tata Cara THING HS * in Mk o 6 | Tujuan ROTC Nees PO a 7_| Risiko We | — 8 _| Komplikasi AeIARLeAWON Zs 9 | Prognosis UA 10 | Alternatif dan Risiko Ah Lain-fain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan ween Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang __| TTD Pasien saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya @ informasi adalah wali atau (*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informe keluarga terdekat i, maka pen PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 2. Yang bertandatangan di bawah ini saya, nae umur: ‘vahun, Laki-laki/Perempuan (*), Alamat f vi , Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tind: ‘terhadap saya / saya (*) Bernama Aew umur % tahun, Laki-laki/Perempuan (*), Alamat. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut ‘sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa karen ilmu kedokteran bukaniah ilmu pasti, maka keberhasitan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. Tackoaloys tanggat__ 22/3524 pura lors - Yang menyatakan, Saksi: ca FELMhy & Dipindai dengan CamScanner