BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan sumber daya manusia yang
berkualitas dan produktif dan kesehatan bukanlah semata-mata merupakan tanggung jawab
kementrian kesehatan, melainkan juga tanggungjawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat
dan swasta. Derajat kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleh upaya pembangunan dan
kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi terciptanya status kesehatan masyarakat.
Dalam melaksanakan pembangunan berwawasan kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan
seluruh potensi masyarakat termasuk swasta sangatlah diharapkan.
Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam pembangunan kesehatan
yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun 1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di
Indonesia adalah upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan yang
berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan kesehatan pemerintah
maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini diharapkan masyarakat akan lebih berminat untuk
memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan di Klinik Utama Smitra dan sarana pelayanan
kesehatan Iainnya.
Klinik Utama Smitra menyediakan dan menawarkan beberapa bentuk pelayanan medis
sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada masyarakat, salah satu diantaranya
adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang
bertujuan memberikan hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi
pengion dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain manfaatnya juga efek atau dampak
negatif dan sinar- X perlu mendapat perhatian. Sehingga dalam pemanfaatan sinar - X nya dapat
memperhatikan kaidah-kaidah dan keselamatan pasien. Untuk mencapai hal-hal tersebut
diperlukan Standar Pelayanan Instalasi Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan
standar yang berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi Klinik Utama Smitra sehingga dapat
memberikan gambaran Pelayanan Unit Radiologi dan sisi landasan hukum. Mekanisme pelayanan,
sarana pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra peralatan. sanitasi dan K3, dan tak kalah penting
pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian mutu. Pedoman radiologi ini juga merupakan
acuan bagi pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

1
B. Ruang Lingkup
Pelayanan Radiologi di Klinik Utama Smitra mempunyai ruang lingkup Radiodiagnostik sederhana
dan Ultrasonografi (USG)

C. Batasan Operasional
- Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion dan bentuk energi
lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain
dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar X), sinar
gama, pancaran partikel pengion (elektron, neutron, positron dan proton) serta bukan energi
pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang
magnetis. gelombang mikro (microwave) dan radio frekuensi.
- Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang diagnosik yang
rnenggunakan alat-alat yang memancarkan energi radiasi pengion maupun bukan pengion
(nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (image)
dan morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis yang menggunakan
sinar rontgen (sinar x), sinar inframerah, radio nuklir, gelombang ultrasonik, gelombang magnetis
dan emisi positron.
- Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang menggunakan alat - alat
yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh
generator dan bahan radioaktif yang mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran
partikel pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara lain oleh
gelombang mikro, gelombang radio frekwensi dan gelombang ultrasonik.
- Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk diagnostik dan terapi dengan
menggunakan peralatan radiologi sederhana yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen
polos
- Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas Smitra
Klinik Tasikmalaya dan sarana pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan
radiologi tersebut.
- Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling sederhana (radiografi dan
fluroskopi)

2
- Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup dokter spesialis radiologi
(Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.
- Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi Pesawat rontgen pesawat
radiologi, dokier umum ditatar dibidang radiologi, paramedis ditatar dibidang radiologi, petugas
administrasi radiologi, petugas kamar gelap.
- Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah kumpulan instruksi/langkah-langkah yang telah
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
- Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas Kesehatan yang bertugas
memonitor dan membina pelayanan radiologi yang berada diwilayahnya.
- Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan sinar X, yaitu
gelombang elektromagnetik yang mempunyai panjang gelombang yang sangat pendek (0,05A-
0,125A) sehingga mempunyai daya tembus tinggi.
- Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X dimana petugas radiologi
dapat secara langsung melihat obyek dengan menggunakan layar (screen) atau monitor TV.
- Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia dengan menggunakan
gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.
- CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat pencitraan dengan menggunakan
sinar- X yang bergerak secara memutar dan hasil gambarnya diproses dengan komputer.
- Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk pelaksanaan tindakan medis.
- Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X
- Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi untuk menghilangkan sinar
hambar yang mengenai kaset.
- Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses film sehingga terbentuk
bayangan tampak.
- Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar X yang berfungsi untuk
indentifikasi pasien.
- Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga terlindung dari cahaya pada
saat pemeriksaan rontgen.
- Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang menggunakan media
kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop. myelografi, cystografi, urethrografi, HSG, barium follow
through, fistulografi, CT Scan Abdomen Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras, SPN Kontras dli ).

3
- AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi belakang pasien sejajar bidang
sagital.
- Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan bidang coronal pasien.
- Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau coronal pasien.
- Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara umum di unit radiologi
- lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit Radiologi

D. Landasan Hukum
- Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
- Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
- Peraturan Pemerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja Terhadap Radiasi.
- Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin Pemakaian Zat Radioakif dan atau Sumber
Radiasi Lainnya.
- Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I997, tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
- Buku Pedoman Peayanan Radiologi Smitra Klinik Tasikmalaya dan Sarana Pelayanan Kesehatan
Lainnya.
- Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanmed/RS-
- UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif dan Sumber Radiasi lainnya
dibidang kesehatan, serta Surat Edaran Dirjen Yan Medik
- Depkes RI No. 627/Yanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang Penyempurnaan Surat
- Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanmed/Rs-UmdikIVll/1985
- Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan Surat Keputusan Bersama
Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
- No.525/Menkes/VI1I/I989/VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89 tentang Pendelegasian Wewenang
Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang
Kesehatan Dan BATAN kepada Departemen Kesehatan R.I

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga profesional radiologi dan tenaga
penunjang radiologi.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun daftar kualifikasi :

No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi

1 Koordinator D4/D3
Radiologi Radiografer
2 Dokter Radiolog Spesialis
Radiolog
3 Petugas D3 ATRO STR, SIB
pengawas
Radiasi
4 Radiografer D3 ATRO STR, SIB

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi Klinik Utama Smitra berdasarkan non shift / shift.
Tenaga kerja di saat ini berjumlah 3 orang yang memegang tanggung jawab sebagai :
1. Koordinator radiologi 1 orang
2. Petugas pengawas radiasi 1 orang
3. Radiografer 1 orang
Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja sesuai dengan jadwal shift-nya setiap hari Senin –
Sabtu dimulai dari pukul 07.00 – 20.00 wib

C. Pengaturan Jaga
Hari kerja adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan jam kerja standar perusahaan
adalah 40 jam dalam satu minggu. Klinik Utama Smitra merupakan klinik yang beroperasional 13
jam sehari (belum 24 jam) untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan dengan ketentuan
jam kerja standar perusahaan. Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan
diatur secara mandiri oleh HRD dan tetap mengacu pada jam kerja standar yaitu selama 40 jam

5
dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja
standar maka kelebihan tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.
Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :
a. Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30 menit
b. Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi yang diberikan maka
karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi kedisiplinan dari atasan langsung.
c. Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun, karyawan akan diberikan
surat peringatan
Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja dengan persyaratan mengisi
form izin meninggalkan dinas (IMD) yang ditandatangani oleh atasan langsung dan dapat
dipertanggungjawabkan urgensinya
Aturan tenaga kerja di Klinik Utama Smitra sebagai berikut :
a. Senin – Sabtu :
- Shift 1 : 07.00 – 15.00 WIB
- Shift 2 : 12.00 – 20.00 WIB
b. Minggu : on call

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

A. Lokasi atau Denah

standing
Expose

Lemari

Arsip

KORIDOR
lnstalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 12 m2. Instalasi Radiologi memiliki fasilitas ruang yang
terdiri dari :
- 1 ruang radiologi
- 1 ruang operator radiologi
- 1 ruang baca dokter dan administrasi
- 1 ruang kamar ganti

7
 Denah Instalasi Radiologi

Adapun luas ruang kerja :

Ruang radiologi
Ruang pemeriksaan dengan ukuran 3m x 3m . Tembok terbuat dan bata dengan ketebalan 30 cm
pintu dilapisi dengan timbal setebal 2 mm.
Ruang operator
Ruang operator dengan ukuran 3 m x 1.5 m. Tembok terbuat dari bata dengan ketebalan 30 cm
dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang ini digunakan untuk pengoperasian alat radiologi.

B. Standar Fasilitas
Peralatan di instalasi radiologi meliputi:
No Nama Peralatan Jumlah Keterangan

8
 1 Pesawat x-ray 1 buah Merk INDORAY Toshiba
2 CR processing 1 buah Merk HUX
3 Printer CR 1 buah Merk HUX
4 Labeling 1 buah
5 Meja stationer dan bucky 1 buah
6 Control table 1 buah
7 Termometer dinding di kamar gelap Tdk ada
8 Meja tulis 2 buah
9 Komputer 1 buah
10 Apron 1 buah Kurang 1
11 TLD 3 buah
12 Bangku tunggu pasien di luar ruangan 3 buah
13 Standar Kaset 1 buah
14 Grid Lysolm uk. 24 dan 35 @ 1 buah
15 Rak arsip 3 buah Arsip,obat,atk
16 Tangga tempat tidur 1 buah
17 Kursi operator 1 buah
18 Kaset 24, 30 dan 35 @ 1 buah

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X

Data ruang radiologi Keterangan

Nama ruangan : Instalasi Radiologi
Ukuran ruang : 4 m x 3 m x 1.5 m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : INDORAY
Tipe/model pesawat sinar-X : IRTHF-20
No. Seri pesawat sinar-X : 16C116
Tahun pembuatan : 2016
Tahun pemasangan : 2019

9
 Data tabung
Merk tabung : Toshiba Rotanode
Tipe tabung : E7483
No. Seri tabung : GB1159
Beda tegangan maksimum kV) : 150 kV
Arus (mA) maksimum : 2000 mA
waktu (s) maksimum : 9.9 s
Beban kerja pesawat sinar-x
1 Minggu : 70 pasien
1 Bulan : 123 pasien
1 Tahun : 1476 pasien

Penguku
ran
Lokasi disekitar ruang radiologi Tebal dinding Jenis material + Pb paparan
(mR/ja
m)
Kanan : Halaman kosong 30 cm Bata Merah 2mm
Kiri : Ruang EKG 30 cm Bata merah 2mm
Atas : kosong 20 cm Beton -
Bawah : Lantai 30 cm Keramik -
Belakang : Halaman kosong 30 cm Bata merah 2mm
Depan : Instalasi Farmasi 35 cm Bata merah 2mm

10
 Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal ini dokter yang meminta
pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai berikut :
1. Dokter internal Klinik Utama Smitra :
- Dokter mengirim harus mengisi Formulir Permintaan Pemeniksaan Radiologi disertai klinisnya
sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.
- Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi dan dokter
pengirim ke Unit Radiologi.
2. Dokter eksternal :
- Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi harus membawa surat
pengantar pemeriksaan radiologi dan dokter pengirirnnya.

A. Jenis Pelayanan Radiologi

1. Pemeriksaan rutin (Non kontras I tanpa persiapan)
- Kepala
- Abdomen / BNO
- Sinus Paranasal (SPN)
- Abdomen 3 Posisi
- Thorax AP/PA/Lateral /RLD
- Pelvis
- Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)
- Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral, Cocygeus)
- Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu, Ankle,Caicaneus Hip Joint
2. Pemeriksaan Khusus (Dengan kontras / dengan persiapan)
- USG Abdomen
- USG ANC
B. Informed Consent

11
 Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :
1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena
2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral.
Bila diperlukan tindakan medis di unit radiologi maka pasien atau keluarga pasien menandatangani
Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah disediakan

C. Penyerahan Hasil Radiologi

Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise dari dokter spesialis
radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi. Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan
menyerahkan kwitansi pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan barang – barang logistik radiologi terdiri dari :

 Bahan abis pakai (BHP)
 Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur, perencanaan, permintaan, penyimpanan, penggunaan, pencatatan
dan pelaporan.

A. Alur Permintaan
 Bahan abis pakai (BHP)

Petugas Koordinator Kepala Klinik

Radiologi Radiologi

 Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)

Petugas Koordinator Staf Logistik

Radiologi Radiologi Umum

12
B. Perencanan
Petugas radiologi mendata kebutuhan obat-obatan dan bahan habis pakai maupun barang rumah
tangga dan alat tulis kantor setiap bulan. Kemudian mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian
logistik. Rencana kebutuhan berdasar pemakaian bulan lalu dan ditambah 10%
C. Permintaan
Petugas radiologi mengajukan permintaan ke logistik umum setiap tanggal 1 dan 15 setiap
bulannya.
D. Penyimpanan dan Pemakaian
Penyimpanan dilakukan di gudang radiologi untuk pemakaian selama sebulan sesuai kebutuhan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana Klinik Utama Smitra
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi manajemen risiko, identifikasi dan
pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.

13
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di klinik
2. Meningkatakan akuntabilitas klinik terhadap pasien dan masyarakat.
3. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak
diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan klinik yang dilakukan melalui manajemen risiko,
identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Di Klinik Utama Smitra kegiatan ini dilakukan melalui : monitoring
indikator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan patient safety,
tindakan preventif, pengendalian proses/produk tidak sesuai, tindakan korektif dan audit mutu
internal
1. Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan manajemen risiko. Monitoring indikator ditentukan periode
pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian tidak
diinginkan, pimpinan unit melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada
tindakan preventif.
2. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah sistem yang diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan kejadian tidak
diinginkan, peralatan yang memenuhi K3, pertemuan rutin di rapat struktural seminggu sekali,
morning report, evaluasi prosedur tiap 3 bulan dan audit internal.
3. Pengendalian proses/produk tidak sesuai
Pengendalian adalah identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien.
Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut keselamatan pasien juga merupakan salah satu
mekanisme pengendalian proses/produk tidak sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu

14
 internal, audit mutu eksternal, temuan oleh manajemen, laporan pelanggan. Laporan
identifikasi tersebut ditindak lajuti melalui: rapat tertutup direksi dan kepala bidang, ketua
komite dan unit terkait untuk menemukan akar permasalahan dan jalan keluarnya. Kepala
bidang melakukan perbaikan sesuai dengan tindakan korekiif.
4. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Tindakan
korektif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oleh kepala
bidang melalui inspeksi dan verifikasi. Hasil inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya
tindakan koreksi.
5. Audit mutu internal
Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun. Audit mutu
dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk didalamnya pelaksanaan
keselamatan pasien melalui indikator mutu pelayanan.

D. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa paparan medik
pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang layak terbaca untuk
keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
1. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya
2. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami
3. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa
4. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi
5. Melakukan uji kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji tidak
andal ataupun andal dengan perbaikan

E. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping pasien
diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya. Untuk
proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien.

BAB VII

15
 KESELAMATAN KERJA
Pelayanan di unit radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat radio aktif atau sumber
radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung risiko bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, maupun
Iingkungan, maka memerlukan pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya
radiologi diatur dalam prosedur mutu, sebagai berikut:
1. Bangunan.
Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI untuk pengamanan bagi
petugas, pasien dan lingkungan dari bahaya radiasi.
2. Petugas dan Pasien
- Dokter radiologi. petugas radiologi dan pengantar pasien wajib memakai apron apabila berada di
area radiasi pada saat pemeriksaan
- Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada di ruang pemeriksaan pada saat
pemeriksaan berlangsung.
- Unit Radiologi menolak permintaan foto rontgen untuk pasien wanita hamil kecuali ada indikasi
penting dan pada pelaksanaan permotretan daerah abdomen ditutup dengan apron.
3. Pengelolaan TLD sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD
- Dokter radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor sinar X (film badge) pada saat
bertugas
- Petugas Proteksi Radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap 3 bulan sekali untuk dievaluasi
dan hasil evaluasi TLD dikirim kembali ke radiologi untuk dicatat dalam kartu dosis dan
diarsipkan.
4. Pengukuran paparan sinar X dan kalibrasi pesawat sinar X
- Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan pengukuran paparan radiasi di
sekitar ruang rontgen.
- Apabila ada pesawat sinar X baru atau perubahan bangunan ruang rontgen maka PPR
berkoordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Peralatan Medis untuk melakukan kalibrasi dengan
pengukuran paparan radiasi di sekitar ruang rontgen yang akan dilakukan oleh BPFK. Setiap
karyawan radiologi mendapat ekstra makanan setiap bulan dan pemeriksaan kesehatan secara
berkala.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

16
A. Pengertian
Mutu pelayanan harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya setiap jenis pelayanan haruslah
mempunyai indikator dan standarnya. Dengan demikian pengguna jasa dapat membedakan
pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indikator dan standarnya.
B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu :
Indikator mutu input, proses dan output. Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai berikut:
1. Indikator input
Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
diantaranya tenaga, fasilitas dan peralatan. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula. Indikator input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen
dapat mengevaluasi sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi sumberdaya di unit
radiologi. Indikator input terdiri dari kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan
ketersediaan SDM.
Kelengkapan Peralatan
Tujuan :
Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi kelengkapan minimal
peralatan medis pada masing- masing unit pe!ayanan.
Cara Mengukur : Bobot peralatan yang ada x 100%
Bobot peralatan sesuai standar
Sumber Data : Daftar inventaris aset
Waktu Pengukuran : Akhir tahun buku
Petugas Pengukur : Masing - masing unit pelayanan
Pemilik Indikator : Bidang pelayanan medis (standar 80%)

Kelayakan Peralatan
Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil memenuhi kelayakan minimal
peralatan medis pada masing-masing unit pelayanan.
Cara mengukur : Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi X I00%
Peralatan yang wajib kalibrasi
Peralatan dengan kondisi baik x 100%

17
 Peralatan yang ada
Sumber Data : Laporan hasil inventarisasi peralatan
Waktu Pengukuran : Akhir tahun anggaran
Petugas Pengukur : Masing - masing unit pelayanan
Pemilik Indikator : Unit sarana prasarana (standar 80%)

Ketersediaan SDM
Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana Smitra berhasil memenuhi ketersediaan tenaga
pelayanan minimal.
Cara mengukur : Tenaga per unit pelayanan x Bobot x 100%
Tenaga sesuai Standar x Bobot
Sumber Data : Daftar Pegawai
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur : PJ Personalia Unit Radiologi
Pemilik Indikator : Sub Mutu

Ketersediaan Ruangan
Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil memenuhi kelengkapan
minimal luas ruangan pelayana.
Cara Mengukur : Luas ruangan per unit pelayanan x 100%
Luas ruangan sesuai standar
Sumber Data : Daftar Inventaris Gedung
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur : PJ Sarana prasaran
Pemilik Indikator : Sub Mutu
2. Indikator proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/
masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
- Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan Prosedur Mutu Audit.

18
 - Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai dengan jadwal suvei
akreditasi.
- Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap bulanan.

3. Indikator output
Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai mutu pelayanan.

Indikator Mutu Pelayanan Radiologi

JENIS STANDARD PELAYANAN

INDIKATOR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
RADIOLOGI 1. Tidak ada komplain 100%
2. Kepuasan terhadap pelayanan Radiologi 98%
3. Kepatuhan petugas dalam penerapan SOP 100%
4. Kegagalan pencetakan film < 5%
5. Pembacaan hasil ekspertisi tidak lebih dari 1 hari 100%
6. Ketepatan petugas dalam pemeriksaan 100%
7. Ketepatan petugas dalam identifikasi pasien 100%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan informasi formula penghitungan,
standar minimal, periode pengukuran, sumber data, pengumpul data, pembuat laporan dan periode
analisa. Hal tersebut dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil indikator kinerja mutu
masing-masing indikator sebagai berikut:

Profil Indikator Tidak Ada Komplain

1. Jenis Kinerja Kinerja pelayanan

2. Indikator Kinerja Tidak ada komplain
3. Tujuan Untuk mengetahui ketidakpuasan pasien
4. Formula Jumlah komplain pasien x 100%
Jumlah pasien
5. Standar Kerja Minimal 100%

19
 6. Periode Pengukuran Tiap bulan
7. Sumber Data Jumlah komplain
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan Koordinator radiologi
10. Pemilik Indicator Unit radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 3 bulan

Profil Indikator Kepuasan Terhadap Pelayanan Radiologi

1. Jenis Kinerja Kinerja pelayanan

2. Indikator Kinerja Kepuasan terhadap pelayanan radiologi
3. Tujuan Untuk mengetahui kepuasan pasien
4. Formula Jumlah pasien puas X 100%
Jumlah pasien tiap bulan
5. Standar Kerjaan Minimal 98%
6. Periode Pengukuran Tiap bulan
7. Sumber Data Pengumpulan koin
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan Koordinator radiologi
10. Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan 3 bulan

Profil Indikator Kepatuhan Petugas Dalam Penerapan SOP

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan

2. Indkator Kinerja Angka kepatuhan petugas dalam penerapan SOP
3. Tujuan Untuk mengetahui kedisiplinan petugas
4. Formula Jumlah expertise yang ditolak X 100%
Jumlah seluruh expertise
5. Standar Kerja Minimal 100%
6. Periode pengukuran Tiap bulan

20
 7. Sumber Data Kunjungan ke lapangan
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan Koordinator radiologi
10. Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 3 bulan

Profil Indikator Kegagalan Pencetakan Film

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan

2. Indikator Kinerja Kegagalan percetakan film
3. Tujuan Mengetahui jumlah kegagalan cetak film
4. Formula Jumlah kegagalan cetak film X 100%
Jumlah seluruh foto
5. Standar Kerja Minimal <5%
6. Periode Pengukuran Tiap bulan
7. Sumber Data Jumlah film yang gagal
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan koordinator radiologi
10. Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa tiap 3 bulan

Profil Indikator Pembacaan Hasil Ekspertisi Tidak Lebih Dari 1 Hari

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien)

2. Indikator Kinerja Pembacaan hasil ekspertisi tidak lebih dari 1 hari
3. Tujuan Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan pasien
4. Formula Jumlah hasil expertise terlambat X 100%
Jumlah seluruh hasil expertise
5. Standar kejadian Minimal 100%
6. Periode Pengukuran Tiap bulan

21
 7. Sumber Data Data waktu expertise
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan Koordinator radiologi
10. Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 3 bulan

Profil Indikator Ketepatan Petugas Dalam Pemeriksaan

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan

2. Indikator kinerja Ketepatan petugas dalam pemeriksaan
3. Tujuan Untuk mengetahui kesalahan petugas dalam
pemeriksaan
4. Formula Jumlah kesalahan pemeriksaan x 100%
Jumlah pemeriksaan
5. Standar Kejadian Minimal 100%
6. Periode Pengukuran Tiap 3 bulan
7. Sumber Data Jumlah kesalahan pemeriksaan
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan Koordinator radiologi
10. Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 3 bulan

Profil Indikator Ketepatan Petugas Dalam Identifikasi Pasien

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan

2. Indikator kinerja Ketepatan petugas dalam identifikasi pasien
3. Tujuan Untuk mengetahui kesalahan petugas dalam
identifikasi pasien
4. Formula Jumlah kesalahan identifikasi X 100%
Jumlah identifikasi
5. Standar Kejadian Minimal 100%

22
 6. Periode Pengukuran Tiap 3 bulan
7. Sumber Data Jumlah kesalahan identifikasi
8. Pengumpul Data Koordinator radiologi
9. Pembuat Laporan Koordinator radiologi
10. Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 3 bulan

BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi pelaksanan kegiatan untuk
melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga indikator mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen
pedoman ini berharap dapat bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumber daya sehingga indikator
mutu input dapat tercapai.
Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai dengan akreditasi dicoba
dikombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi. Sinergi ini tentunya akan menghasilkan mutu
yang lebih optimal. Semoga pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan
dapat dijaga. Tidak lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini secara berkala dievaluasi dan
direvisi.

23