FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA

No. Registrasi : 011/PKM/LBN/II/2022

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2022
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Labuan
Pengkaji : Yayan Mulyani

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny J Nama Suami : Tn H
Umur : 27 Tahun Umur : 32 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp Baru 05/09 Desa Labuan Kec.Labuan, Pandeglang

1. Alasan datang

Ibu ingin konsultasi KB

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan Ingin mengatur jarak kehamilan tapi ibu KB homonal komplikasi
karena punya penyakit DM.
3. Riwayat obstetri
Menarche : 14 tahun
Lamanya : 5-6 hari
Siklus : 28 hari teratur
Banyaknya : 2-3 kali sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak menggumpal
Fluor albus : Tidak
Nyeri haid : Tidak ada
4. Riwayat ginekologi
Jnhuigcvtr4rngd

Universitas Indonesia Maju

 Ibu mengatakan tidak pernah menderita sakit infeksi pada vagina, penyakit menular
seksual dan penyakit ginekologi lainnya
5. Riwayat kesehatan
Riwayat keturunan : Alergi (-), Asma (-), Hipertensi (-), DM (ya)
Ibu mengatakan menderita DM
6. Riwayat psikososial
7. Ibu mengatakan ingin ikut KB tapi ibu komplikasi KB hormonal, ibu blm siap untukm
KB IUD
8. Riwayat pernikahan

Pernikahan yang pertama, lamanya 3 tahun, telah memiliki 1 orang anak laki laki yang
berumur 18 bulan.
9. Riwayat KB

Ibu mengatakan menjadi akseptor KB pil sejak anaknya berumur 12 bulan dan
sebelumnya belum pernah menjadi akseptor KB apapun.
10. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 7 jam
b) Pola aktivitas
Melakukan kegiatan IRT sehari hari (memasak, mencuci, bersih bersih rumah dan
mengasuh anak).
c) Pola eliminasi
BAK : 5-6 x sehari
BAB : 1 x kadang 2 x
d) Pola nutrisi
Pagi : Nasi goreng, kadang roti
Siang : Nasi, ikan, daging ayam, sayur, buah kadang kadang
Sore/malam : Nasi, ikan, sayur. Kadang jajan
Minum : 9-10 gelas
e) Pola personal hygiene
Mandi : 2 x sehari
Keramas : 1 x sehari

Jnhuigcvtr4rngd

Universitas Indonesia Maju

 Ganti baju dan
pakaian dalam : tiap habis mandi
f) Pola hubungan seksual
3 x dalam seminggu kalau suami sedang ada di rumah

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compomentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit

Suhu tubuh : 36,7 0C

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22,5
3. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, tidak pucat
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan
limfa
Dada : Payudara simetris dan tidak ada benjolan yang
abnormal
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak teraba massa
dan tidak teraba ballotement
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

Jnhuigcvtr4rngd

Universitas Indonesia Maju

 C. Analisa Data
Ny Y P1 A0
kebutuhan konseling alat kontrasepsi Non Hormonal

D. Penatalaksanaan
1. Bidan memakai APD level 1,sebagai prokes masa pandemi
2. Membangun hubungan yang baik dengan ibu,melakukan informed concent
untuk dilakukan pemeriksaan
Evaluasi : ibu menyetujui dengan menandatangani lembar informed consent
3. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa secara umum keadaan ibu baik, tanda
tanda vital dan pemeriksaan fisik dalam batas normal
Evaluasi : ibu sangat senang dengan hasil pemeriksaan
4. Memberikan konseling tentang alat kontasepsi non hormonal yaitu IUD dan
kondom pada pria dan KB sistim kalender
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan bidan dan ibu mencoba untuk KB kondom
5. Menjelaskan pada ibu KB kondom digunakan oleh suami ,dan menjelaskan
pada ibu cara menggunakannya. Ibu mengerti
6. Memberikan kondom pada ibu , ibu telah menerima kondom
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali apabila ada keluhan
Evaluasi : ibu berjanji akan datang kembali sesuai jadwal
8. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP

Pandeglang, 24 Februari 2022

Pengkaji

Yayan Mulyani

Jnhuigcvtr4rngd

Universitas Indonesia Maju

Jnhuigcvtr4rngd
Universitas Indonesia Maju