Lampiran V B

Instrumen Penilaian Kinerja Guru (PKG)

Dengan Tugas Tambahan sebagai Kepala Perpustakaan Madrasah

Dasar Hukum:

1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2007 tentang Perpustakaan

2. Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
9 Tahun 2014 tentang Jabatan Fungsional Pustakawan dan Angka Kreditnya.

Tabel Penilaian Kinerja Kepala Perpustakaan Madrasah

No. Komponen Penilaian Indikator Kinerja Kriteria

1 Tugas Pokok
1.1 Pengelolaan perpustakaan 1.1.1 Merencanakan penyelenggaraan kegiatan 5
perpustakaan
1.1.2 Melaksanakan monitoring dan evaluasi 6
penyelenggaraan kegiatan perpustakaan
1.2 Pelayanan perpustakaan 1.2.1 Melaksanakan Pelayanan teknis 5
1.2.2 Melaksanakan Pelayanan pustaka 4
1.3 Pengembangan sistem 1.3.1 Melaksanakan Pengkajian Kepustakawanan 4
kepustakawanan 1.3.2 Melaksanakan Pengembangan 4
Kepustakawanan
1.3.3 Melaksanakan Pengembangan Profesi 4
Kepustakawanan
2 Perilaku 4.1 Melaksanakan Tugas Pelayanan 3
4.2 Memiliki Integritas 3
4.3 Memiliki Kedisiplinan 3

4.4 Melaksanakan Kerja sama 3

Total 44
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
KEPALA PERPUSTAKAAN MADRASAH

A. PETUNJUK PENILAIAN
1. Penilaian kinerja kepala Perpustakaan Madrasah dilakukan oleh kepala Madrasah.
2. Penilaian kinerja kepala Perpustakaan Madrasah merupakan penilaian berbasis bukti.
3. Bukti-bukti dapat berupa data, dokumen, kondisi lingkungan fisik Madrasah, perilaku dan
budaya dan lain-lain yang dapat diidentifikasi oleh penilaian melalui pengkajian, pengamatan,
dan penggalian informasi dari pihak-pihak yang terkait di Madrasah seperti pendidik, tenaga
kependidikan, dan peserta didik.
4. Penilai harus mencatat semua bukti yang teridentifikasi pada tempat yang disediakan pada
masing-masing kriteria penilaian. Bukti-bukti yang dimaksud dapat berupa:
5. Bukti yang teramati (tangible evidences) seperti:
a. Dokumen-dokumen tertulis
b. Kondisi sarana/prasarana (hardware dan/atau software) dan lingkungan Madrasah
c. Foto, gambar, slide, video.
d. Produk-produk peserta didik
e. Bukti yang tak teramati (intangible evidences) seperti
f. Sikap dan perilaku kepala perpustakaan Madrasah
6. Budaya dan iklim perpustakaan Madrasah
a. Bukti-bukti ini dapat diperoleh melalui pengamatan, wawancara dengan pemangku
kepentingan pendidikan (pendidik, peserta didik.).
7. Penilaian dilakukan dengan cara memberikan skor pada masing-masing kriteria berdasarkan
kelengkapan dan keabsahan bukti yang relevan dan teridentifikasi.
8. Skor penilaian dinyatakan dengan angka 0, 1 dan 2 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Skor 2 diberikan apabila kepala perpustakaan Madrasah mampu menunjukkan bukti
yang lengkap/seluruhnya terpenuhi sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
b. Skor 1 diberikan apabila kepala perpustakaan Madrasah menunjukkan bukti yang
kurang lengkap/terpenuhi sebagian sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
c. Skor 0 diberikan apabila tidak ada bukti/tidak terpeuhi bahwa kepala perpustakaan
Madrasah sesuai dengan masing-masing kriteria komponen yang dinilai.
9. Hasil Penilaian dinyatakan rentang nilai 1 sampai dengan 100 yang dibedakan menjadi empat
kategori penilaian yaitu ‘Amat Baik’, ‘Baik’, ‘Cukup’, ‘Sedang’ dan ‘Kurang’ dengan
ketentuan sebagai berikut:
Rentang Nilai Kategori
91 – 100 Amat Baik
76 – 90 Baik
61 – 75 Cukup
51 – 60 Sedang
≤ 50 Kurang
B. FORMAT IDENTITAS DIRI

IDENTITAS KEPALA PERPUSTAKAAN MADRASAH YANG DINILAI

a. Nama
N I P/Nomor Seri Karpeg
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT sebagai guru/Kepala perpustakaan : …………………………/……..................
Masa Kerja
NUPTK/NRG
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang diampu
: ……………………..……………………..........
: …………………………………/…….................
: …………………………………/.….....................
: ………………………………………..................
: ………… Tahun...........Bulan
: ......................................................................
:L/P
: ……………………………........................
: …………………………...................

b. Nama Instansi/Madrasah : …………………………..….......................

Telp / Fax : …………………………..........................
Kelurahan : …………………………….......................
Kecamatan : …………………………….........................
Kota/Kabupaten : …………………………….........................
Provinsi : …………………………….........................

IDENTITAS PENILAI
c. Nama : ………………………………………...................
NIP : ………………………………………...................

d. SK Penugasan (Jika ada)

Nomor : ………………………………………… ……......
Tanggal : …………………………………........................
Berlaku sampai dengan : ………………………………….......................

……………., ……………, ..

Penilai Kepala Perpustakaan Madrasah

................................... ……………………………
NIP. ……………………...... NIP. ……………………...
 Instrumen Penilaian Kinerja Guru (PKG)
Dengan Tugas Tambahan sebagai Kepala Perpustakaan Madrasah
NILAI
INDIKATOR
TUGAS POKOK BUKTI FISIK/KINERJA KINERJA
KINERJA
0 1 2
1 Pengelolaan 1.1 Merencanakan 1 Memiliki dokumen
Perpustakaan penyelenggaraan perumusan visi-misi
kegiatan perpustakaan
perpustakaan sekolah/madrasah yang
ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala
Sekolah/madrasah
2 Memiliki naskah kebijakan
pengembangan koleksi
perpustakaan
3 Memiliki dokumen renstra
penyelenggaraan kegiatan
perpustakaan jangka menengah
dan panjang
4 Memiliki naskah program kerja
tahunan penyelenggaraan
kegiatan perpustakaan
5 Memiliki naskah program literasi
sekolah
1.2 Melaksanakan 1 Memiliki naskah instrumen
monitoring dan monitoring dan evaluasi
evaluasi penyelenggaraan kegiatan
perpustakaan
penyelenggaraan
2 Memiliki laporan pelaksanaan
kegiatan
monitoring dan evaluasi
perpustakaan penyelenggaraan kegiatan
perpustakaan
3 Memiliki naskah instrumen
monitoring dan evaluasi
pengembangan sumber daya
perpustakaan
4 Memiliki laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
pengembangan sumber daya
perpustakaan
5 Memiliki naskah instrumen
monitoring dan evaluasi anggaran
perpustakaan
6 Memiliki laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi anggaran
perpustakaan
Total skor untuk kompetensi 2

skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (11 x 2 = 22)

persentase = ( total skor/22) x 100%

Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]

2 Pelayanan 2.1 Melaksanakan 1 Memiliki laporan jumlah seleksi
Perpustakaan Pelayanan teknis buku usulan pengadaan bahan
perpustakaan pada tiga tahun
terakhir
2 Memiliki laporan jumlah buku
yang diklasifikasi tiga tahun
terakhir
3 Memiliki laporan jumlah buku
yang ditentukan tajuk subyek
pada tiga tahun terakhir
4 Memiliki laporan jumlah
penyusunan alat telusur/katalog
pada tiga tahun terakhir
5 Memiliki laporan jumlah
perawatan koleksi perpustakaan
pada tiga tahun terakhir
2.2 Melaksanakan 1 Memiliki laporan jumlah
Pelayanan pengunjung manual dan
pustaka online
pada tiga tahun terakhir
2 Memiliki laporan jumlah
Peminjam dan buku yang
dipinjam pada tiga tahun terakhir
3 Memiliki laporan jumlah
pemustaka yang dilayani jasa
rujukan manual dan online pada
tiga tahun terakhir
4 Memiliki laporan kegiatan
pendidikan pemakai pada tiga
tahun terakhir
Total skor untuk kompetensi 2

skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (9 x 2 = 18)

persentase = ( total skor/18) x 100%

Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]

3 Pengembangan 3.1 Melaksanakan 1 Memiliki naskah kajian minat

Sistem Pengkajian baca
Kepustakawanan Kepustakawanan 2 Memiliki naskah kajian
kepuasan pemustaka
3 Memiliki naskah kajian
keterpakaian perpustakaan dalam
pembelajaran
4 Memiliki naskah kajian literasi
sekolah
3.2 Melaksanakan 1 Memiliki dokumen promosi
Pengembangan perpustakaan
Kepustakawanan 2 Memiliki laporan sosialisasi
perpustakaan
3 Memiliki laporan literasi
perpustakaan
4 Memiliki dokumen
makalah/tulisan tentang
perpustakaan
 3.3
Total skor untuk kompetensi 2
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (12 x 2 = 24)
persentase = ( total skor/24) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
4 Perilaku Kerja 4.1
Melaksanakan 1 Memiliki sertifikat kegiatan
Pengembangan pendidikan dan pelatihan dan
Profesi atau bimbingan teknis di bidang
Kepustakawanan
Kepustakawanan
2 Memiliki sertifikat kegiatan
seminar/lokakarya/konferensi di
bidang Kepustakawanan
3 Memiliki surat tugas/sertifikat
kegiatan magang/studi banding
perpustakaan
4 Memiliki dokumen
kepengurusan/anggota organisasi
profesi di bidang
Kepustakawanan
Melaksanakan 1 Berperilaku sopan
Tugas Pelayanan
2 Berpenampilan rapi

3 Memberikan pelayanan sesuai

kebutuhan pemustaka
4.2 Memiliki 1 Berperilaku sesuai dengan kode
Integritas etik pustakawan (mematuhi
norma dan etika kepustakawanan)
2 Bertanggungjawab dalam
melaksanakan tugas
3 Melaksanakan
keputusan/kesepakatan yang telah
dibuat
4.3 Memiliki 1 Mematuhi aturan jam kerja
Kedisiplinan pegawai
2 Meminta ijin atasan bila
meninggalkan tugas
3 Melaksanakan tugas tepat waktu

4.4 Melaksanakan 1 Menghargai atasan

Kerja sama
2 Menghargai teman sejawat

3 Terlibat dalam aktivitas bersama

Total skor untuk kompetensi 2

skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (12x 2 = 24)
persentase = ( total skor/24) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
 REKAPITULASI SKOR PENILAIAN KINERJA
KEPALA PERPUSTAKAAN
Skor Rata-
No. Kompetensi
rata

1 Pengelolaan Perpustakaan

2 Pelayanan Perpustakaan

3 Pengembangan Sistem Kepustakawanan

4 Perilaku Kerja

Total Skor Rata-rata

Nilai Akhir = Total skor rata-rata : 16 x 100 %

Kategori Nilai Kinerja Guru Sebagai Kepala Perpustakaan

…………………….,……………
Kepala Perpustakaan Penilai,
yang dinilai,

NIP NIP
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT GURU
DENGAN TUGAS TAMBAHAN KEPALA PERPUSTAKAAN

No. Uraian Perolehan Nilai/AK

1 Penilaian Kinerja Guru 50 % x hasil PKG

2 Hasil PK Kepala Perpustakaan 50 % x hasil PK KP

Angka Kredit Yang Diperoleh Per Tahun

………………….,……………
Kepala Peprpustakaan Penilai,
yang dinilai,

NIP NIP
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN
TAHUN : ……………….

N a m a Guru : ………………………………………....

NIP : ………………………………………....

Pangkat/Golongan/TMT : ………………………………………....

Jabatan Fungsional : ………………………………………....

NUPTK : ………………………………………....

Nama Madrasah : ………………………………………....

Tanggal mulai bekerja di madrasah

: ………………………………………....
ini

Periode Penilaian : …………………s.d……………...........

PERSETUJUAN

(Persetujuan ini harus ditandangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek
yang ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama penilai

:............................................... :............................................

Tanda Tangan
Tanda Tangan :.........................................
:............................................

Tanggal Tanggal
:............................................... :...............................................
 Lampiran V C

Instrumen Penilaian Kinerja Guru (PKG)

Dengan Tugas Tambahan sebagai Kepala Laboratorium Madrasah

Dasar Hukum:
1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang Standar
Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
2. BSNP versi 6.0. 11Tahun 2008 tentang Kerangka Indikator untuk Pelaporan
Pencapaian Standar Nasional Pendidikan: Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru.

3. Permen PAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya.
4. PMA No. 38 Tahun 2018 tentang Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Guru Madrasah

Tabel Penilaian Kinerja Kepala Laboratorium Madrasah

Indikator
No. Kompetensi Kriteria
Kinerja
1 Kepribadian (A 1) 1. Berperilaku arif dalam bertindak dan memecahkan masalah 1
2. Berperilaku jujur atas semua informasi kedinasan 1
3. Menunjukkan kemandirian dalam bekerja di bidangnya 1
4. Menunjukkan rasa percaya diri atas keputusan yang diambil 1
5. Berupaya meningkatkan kemampuan diri di bidangnya 1
6. Bertindak secara konsisten sesuai dengan norma agama, 1
hukum, sosial, dan budaya nasional Indonesia
7. Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan 1
8. Bertanggung jawab terhadap tugas 1
9. Tekun, teliti, dan hati-hati dalam melaksanakan tugas 1
10. Kreatif dalam memecahkan masalah yang berkaitan dengan 1
tugas profesinya
11. Berorientasi pada kualitas dan kepuasan layanan pemakai 1
laboratorium
Jumlah indokator 1 11

2 Soaial (A 2) 1. Menyadari kekuatan dan kelemahan diri 1

2. Bekerja sama dengan berbagai pihak secara efektif 1
3. Berkomunikasi dengan berbagai pihak secara santun, empati, 1
dan efektif.
Jumlah indikator 2 3
3 Pengelolaan 1. Menyusun program pengelolaan laboratorium 1
Program dan 2. Menyusun jadwal kegiatan laboratorium 1
Administrasi (A 3) 3. Menyusun rencana pengembangan laboratorium 1
4. Menyusun prosedur operasi standar (POS) kerja laboratorium 1
5. Menyusun laporan kegiatan laboratorium 1
Jumlah indikator 3 5

4 Pengelolaan 1. Memantau kondisi dan keamanan bahan serta alat laboratorium 1

Pemantauan dan
Evaluasi (A4)
2. Memantau pelaksanaan kegiatan laboratorium 1
 3. Membuat laporan bulanan dan tahunan tentang kondisi dan 1
pemanfaatan laboratorium
4. Membuat laporan kegiatan secara periodik setiap semester 1
5. Mengevaluasi program laboratorium untuk perbaikan 1
selanjutnya
Jumlah Indikator 4 5

5 Pengembangan dan 1. Mengikuti perkembangan tentang pemanfaatan kegiatan 1

Inovasi (A5) laboratorium sebagai wahana pendidikan

2. Menerapkan hasil inovasi atau kajian laboratorium 1

3. Merancang kegiatan laboratorium untuk pendidikan dan 1
penelitian.
4. Melaksanakan kegiatan laboratorium untuk kepentingan 1
pendidikan dan penelitian.
Jumlah Indikator 5 4

6 Pengelolaan 1. Menyusun panduan/petunjuk praktikum. 1

Lingkungan dan
K3 (A6
2. Menetapkan ketentuan mengenai kesehatan dan keselamatan 1
kerja (K3)
3. Menerapkan ketentuan mengenai kesehatan dan keselamatan 1
kerja (K3).
4. Menerapkan prosedur penanganan bahan berbahaya dan 1
beracun.
5. Memantau bahan berbahaya dan beracun, serta peralatan 1
keselamatan kerja.
Jumlah Indikator 6 5

Jumlah indicator 1 - 6 33
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
KEPALA LABORATORIUM MADRASAH

A. PETUNJUK PENILAIAN
1. Penilaian kinerja kepala laboratorium Madrasah dilakukan oleh kepala Madrasah.
2. Penilaian kinerja kepala laboratorium Madrasah merupakan penilaian berbasis bukti.
3. Bukti-bukti dapat berupa data, dokumen, kondisi lingkungan fisik laboratorium Madrasah,
perilaku dan budaya, dan lain-lain yang dapat diidentifikasi oleh penilai melalui pengkajian,
pengamatan, dan penggalian informasi dari pihak-pihak yang terkait di Madrasah seperti
pendidik, tenaga kependidikan, dan peserta didik.
4. Penilai harus mencatat semua bukti yang teridentifikasi pada tempat yang disediakan pada
masing-masing kriteria penilaian. Bukti-bukti yang dimaksud dapat berupa:
a. Bukti yang teramati (tangible evidences) seperti:
b. Dokumen-dokumen tertulis
c. Kondisi sarana/prasarana (hardware dan/atau software) dan lingkungan Madrasah
d. Foto, gambar, slide, video.
e. Produk-produk peserta didik
f. Bukti yang tak teramati (intangible evidences) seperti
g. Sikap dan perilaku wakil kepala Madrasah
5. Budaya dan iklim Madrasah
a. Bukti-bukti ini dapat diperoleh melalui pengamatan, wawancara dengan pemangku
kepentingan pendidikan (pendidik, peserta didik).
6. Penilaian dilakukan dengan cara memberikan skor pada masing-masing kriteria berdasarkan
kelengkapan dan keabsahan bukti yang relevan dan teridentifikasi.
7. Skor penilaian dinyatakan dengan angka 0, 1 dan 2 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Skor 2 diberikan apabila kepala laboratorium Madrasah mampu menunjukkan bukti
yang lengkap/seluruhnya terpenuhi sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
b. Skor 1 diberikan apabila kepala laboratorium Madrasah menunjukkan bukti yang
kurang lengkap/terpenuhi sebagian sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
c. Skor 0 diberikan apabila tidak ada bukti/tidak terpeuhi bahwa kepala laboratorium
Madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
8. Hasil Penilaian dinyatakan rentang nilai 1 sampai dengan 100 yang dibedakan menjadi empat
kategori penilaian yaitu ‘Amat Baik’, ‘Baik’, ‘Cukup’, ‘Sedang’ dan ‘Kurang’ dengan
ketentuan sebagai berikut:
Rantang Nilai Kategori
91 – 100 Amat Baik
76 – 90 Baik
61 – 75 Cukup
51 – 60 Sedang
≤ 50 Kurang
B. FORMAT IDENTITAS DIRI

IDENTITAS KEPALA LABORATORIUM MADRASAH YANG DINILAI

a. Nama
N I P/Nomor Seri Karpeg
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT sebagai guru/Kepala Lab
Masa Kerja
NUPTK/NRG
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang diampu
: ………………………………………..…..........
: …………………………………/…….................
: …………………………………/.….....................
: ………………………………………...................
: …………………………/……...............................
: ………… Tahun..........Bulan
: ................................................................................
:L/P
: ………………………………………....................
: ………………………………………...................

b. Nama Instansi/Madrasah : …………………………..….................................

Telp / Fax : ………………………….....................................
Kelurahan : ……………………………...................................
Kecamatan : …………………………….....................................
Kota/Kabupaten : ……………………………......................... ............
Provinsi : …………………………….....................................

IDENTITAS PENILAI
Nama : ………………………………………...................
NIP : ………………………………………...................

SK Penugasan (Jika ada)

Nomor : ………………………………………… ……......
Tanggal : …………………………………........................
Berlaku sampai dengan : ………………………………….......................

……………., ……………, ..

Penilai Kepala Laboratorium Madrasah

................................... ……………………………
NIP. ……………………...... NIP. ……………………...
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
KEPALA LABORATORIUM
SKOR
Kompetensi KRITERIA BUKTI KINERJA
0 1 2
1 Kepribadian (A1) 1 Berperilaku arif dalam 1. Daftar catatan harian guru.
bertindak dan memecahkan 2. Hasil wawancara dengan
masalah guru dan peserta didik
2 Berperilaku jujur atas semua1. Daftar catatan harian
informasi kedinasan guru.
2. Hasil wawancara dengan
guru
3 Menunjukkan kemandirian 1. Daftar catatan harian guru.
dalam bekerja di bidangnya 2. Hasil wawancara dengan
guru
4 Menunjukkan rasa percaya 1. Daftar catatan harian guru.
diri atas keputusan yang 2. Hasil wawancara dengan
diambil guru dan peserta didik
5 Berupaya meningkatkan 1. Daftar catatan harian guru.
kemampuan diri di bidangnya 2. Hasil wawancara dengan
guru
6 Bertindak secara konsisten
1. Surat keterangan kelakuan
sesuai dengan norma agama,
baik
hukum, sosial, dan budaya
2. Hasil wawancara dengan
nasional Indonesia
guru dan peserta didik
7 Berperilaku disiplin atas 1. Daftar Hadir guru
waktu dan aturan 2. Hasil wawancara dengan
guru dan peserta didik
8 Bertanggung jawab terhadap 1. Daftar catatan harian guru.
tugas 2. Hasil wawancara dengan
guru dan peserta didik
9 Tekun, teliti, dan hati-hati 1. Program kegiatan guru.
dalam melaksanakan tugas 2. Hasil wawancara dengan
guru dan peserta didik
10 Kreatif dalam memecahkan 1. Daftar catatan harian guru.
masalah yang berkaitan 2. Hasil wawancara dengan
dengan tugas profesinya guru dan peserta didik
11 Berorientasi pada kualitas 1. Jadwal kegiatan.
dan kepuasan layanan 2. Hasil wawancara dengan
pemakai laboratorium peserta didik

Total skor untuk kompetensi 1

skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (11x 2 = 22)
persentase = ( total skor/22) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
 2 Sosial (A2) 1 Menyadari kekuatan dan 1. Dokumen evaluasi diri
kelemahan diri pendidik
2 Bekerja sama dengan 1. Dokumen kerjasama
berbagai pihak secara efektif 2. Hasil wawancara
dengan guru dan peserta
didik
3 Berkomunikasi dengan 1. Hasil wawancara dengan
berbagai pihak secara santun, guru dan peserta didik.
empati, dan efektif.
Total skor untuk kompetensi 2
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (3 x 2 = 6)
persentase = ( total skor/6) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
3 Pengelolaan 1 Menyusun program Memiliki program pengelolaan
Program dan pengelolaan laboratorium laboratorium
Administrasi 2 Menyusun jadwal kegiatan Memiliki jadwal kegiatan
(A3) laboratorium laboratorium
3 Menyusun rencana Memiliki rencana
pengembangan laboratorium pengembangan laboratorium
4 Menyusun prosedur operasi Memiliki prosedur operasi
standar (POS) kerja standar (POS) kerja
laboratorium laboratorium
5 Menyusun laporan kegiatan Memiliki hasil laporan
laboratorium kegiatan laboratorium
Total skor untuk kompetensi 3
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (5 x 2 = 10)
persentase = ( total skor/10) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
4 Pengelolaan 1 Memantau kondisi dan Memiliki catatan kondisi dan
Pemantauan dan keamanan bahan serta alat keamanan bahan serta alat
Evaluasi (A4) laboratorium laboratorium
2 Memantau pelaksanaan Memiliki data pelaksanaan
kegiatan laboratorium kegiatan laboratorium
Membuat laporan bulanan
Memiliki hasil laporan bulanan
dan tahunan tentang kondisi
3 dan tahunan tentang kondisi
dan pemanfaatan
dan pemanfaatan laboratorium
laboratorium
Membuat laporan kegiatan Memiliki hasil laporan
4 secara periodik setiap kegiatan secara periodik setiap
semester semester
Mengevaluasi program Memiliki hasil evaluasi
5 laboratorium untuk perbaikan program laboratorium untuk
selanjutnya perbaikan selanjutnya
Total skor untuk kompetensi 4
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (5 x 2 = 10)
persentase = ( total skor/10) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
 5 Pengembangan Mengikuti perkembangan Memiliki data perkembangan
dan Inovasi (A5) tentang pemanfaatan kegiatan tentang pemanfaatan kegiatan
1
laboratorium sebagai wahana laboratorium sebagai wahana
pendidikan pendidikan
Menerapkan hasil inovasi Memiliki data hasil inovasi
2
atau kajian laboratorium atau kajian laboratorium
Merancang kegiatan Memiliki jadwal kegiatan
3 laboratorium untuk laboratorium untuk pendidikan
pendidikan dan penelitian. dan penelitian.
Melaksanakan kegiatan Memiliki laporan hasil
laboratorium untuk kegiatan laboratorium untuk
4
kepentingan pendidikan dan kepentingan pendidikan dan
penelitian. penelitian.
Total skor untuk kompetensi 5
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (4 x 2 = 8)
persentase = ( total skor/8) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
6 Pengelolaan Menyusun panduan/petunjuk Memiliki panduan/petunjuk
Lingkungan dan 1 praktikum. praktikum.
K3 (A6)
Menetapkan ketentuan Memiliki tata cara/ketentuan
2 mengenai kesehatan dan mengenai kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) keselamatan kerja (K3)
Menerapkan ketentuan Memiliki data pelaksanaan
3 mengenai kesehatan dan ketentuan mengenai kesehatan
keselamatan kerja (K3). dan keselamatan kerja (K3).
Menerapkan prosedur
Memiliki prosedur penanganan
4 penanganan bahan berbahaya
bahan berbahaya dan beracun.
dan beracun.
Memiliki data hasil
Memantau bahan berbahaya
pemantauan bahan berbahaya
5 dan beracun, serta peralatan
dan beracun, serta peralatan
keselamatan kerja.
keselamatan kerja.
Total skor untuk kompetensi 6
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (5 x 2 = 10)
persentase = ( total skor/10) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
 REKAPITULASI SKOR PENILAIAN KINERJA
KEPALA LABORATORIUM
No. Skor Rata-
Kompetensi
rata
1
Kepribadian
2
Sosial
3
Pengelolaan Program dan Administrasi
4
Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi
5
Pengembangan dan Inovasi
6
Lingkungan dan K3
Total Skor Rata-rata
Nilai Akhir = Total skor rata-rata : 24 x 100
Kategori Nilai Kinerja Guru Sebagai Kepala Laboratorium

…………………….,……………
Kepala Laboratorium Penilai,
yang dinilai,

NIP NIP
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT GURU
DENGAN TUGAS TAMBAHAN KEPALA LABORATORIUM

No. Uraian Perolehan Nilai/AK

1 Penilaian Kinerja Guru 50 % x hasil PKG

2 Hasil PK Kepala Laboratorium 50 % x hasil PK K. Lab

Angka Kredit Yang Diperoleh Per Tahun

………………….,……………
Kepala Laboratorium Penilai,
yang dinilai,

NIP NIP
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM
TAHUN : ……………….

N a m a Guru : ………………………………………....

NIP : ………………………………………....

Pangkat/Golongan/TMT : ………………………………………....

Jabatan Fungsional : ………………………………………....

NUPTK : ………………………………………....

Nama Madrasah : ………………………………………....

Tanggal mulai bekerja dimadrasah

: ………………………………………....
ini

Periode Penilaian : …………………s.d……………...........

PERSETUJUAN

(Persetujuan ini harus ditandangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek
yang ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama penilai

:............................................... :............................................

Tanda Tangan
Tanda Tangan :.........................................
:............................................

Tanggal Tanggal
:............................................... :...............................................
 Lampiran V D
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU

DENGAN TUGAS TAMBAHAN PEMBINA ASRAMA

Dasar Hukum:

1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang Standar

Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
2. BSNP versi 6.0. 11Tahun 2008 tentang Kerangka Indikator untuk Pelaporan
Pencapaian Standar Nasional Pendidikan: Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru.
3. Permen PAN dan RB Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya.
4. PMA No. 38 Tahun 2018 tentang Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Guru Madrasah

PENILAIAN KINERJA PEMBINA ASRAMA MADRASAH

Indikator
No. Kompetensi Kriteria
Kinerja
1 Berperilaku arif dalam bertindak dan memecahkan masalah 1
2 Menunjukkan rasa percaya diri atas keputusan yang diambil 1
Kepribadian 3 Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan 1
1 4 Bertanggung jawab terhadap tugas 1
(PAM 1)
5 Kreatif dalam memecahkan masalah yang berkaitan dengan
1
tugas profesinya
Jumlah indokator 1 5
1 Berkoordinasi dengan bidang kurikulum menyusun jadwal
1
pembelajaran keagaamaan di asrama
2 Berkoordinasi dengan bidang kepeserta didikan untuk
1
Sosial penempatan peserta didik baru di asrama
2 3
(PAM 2) Berkoordinasi dengan bidang sarana prasarana menyiapkan,
1
melengkapi dan mengadakan fasilitas peserta didik di asrama
4
Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait mengenai 1
penanganan disiplin/ perilaku peserta didik di asrama
Jumlah indikator 2 4
1 Menyusun program kegiatan pembelajaran kurikulum
1
keasramaan dan pembinaan Imtak
2 Menyusun program pembinaan dan pendampingan
1
keagamaan
Pengelolaan
Program dan 3 Menyusun program pelayanan keasramaan 1
3 4
Laporan Menyusun program pembinaan dalam pengembangan 1
(PAM 3) bahasa asing di asrama
5 Menyusun program pelatihan lomba-lomba. 1
6 Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan keasramaan secara
1
berkala
Jumlah indikator 3 6
1 Mengumpulkan data dan penempatan kamar peserta didik 1
Pengelolaan 2
4 Melakukan pemantauan pelaksanakan disiplin dan kehidupan
Pemantauan, 1
berasrama
 Supervisi, dan 3 Melakukan pembinaan shohihul ibadah , salimul aqidah,
Evaluasi 1
akhlakul karimah, dan skill keagamaan peserta didik
(PAM 4) 4 Melakukan pembinaan lomba-lomba di Asrama 1
5 Melakukan bimbingan dan pengendalian kegiatan peserta
1
didik dalam rangka menegakkan disiplin dan tata kehidupan
6 Melakukan pembinaan bahasa asing di asrama 1
7 Melakukan supervisi terhadap tugas-tugas guru asrama 1
8 Melakukan supervisi terhadap pelaksanaan kegiatan
1
keasramaan, keagamaan dan pengembangan bahasa asing.
9 Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan keasramaan
1
secara berkala
Jumlah Indikator 4 9
1 Menyusun anggaran kegiatan bidang keasramaan bersama
1
Pengembangan dengan bidang-bidang yang lain.
5 dan Inovasi 2 Menyelanggarakan bimbingan kelompok atau individu 1
(PAM 5) 3 Menerapkan hasil inovasi atau kajian asrama 1
4 Merancang kegiatan asrama untuk pendidikan dan penelitian. 1
Jumlah Indikator 5 4
1 Memantau pelaksanaan 5 K (keamanan, kebersihan,
Pengelolaan 1
ketertiban, keindahan, kekeluargaan) di lingkungan asrama
Lingkungan 2 Memantau kesehatan dan keselamatan peserta didik 1
6
dan Kesehatan
3 Melakukan opname fasilitas kamar dan gedung asrama
(PAM 6 1
secara berkala berkaitan dengan kebutuhan peserta didik
Jumlah Indikator 6 3
Jumlah Indikator 1 - 6 31

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU

DENGAN TUGAS TAMBAHAN PEMBINA ASRAMA
 A. PETUNJUK PENILAIAN
1. Penilaian kinerja guru dengan tugas tambahan pembina asrama dilakukan oleh kepala
Madrasah.
2. Penilaian kinerja guru dengan tugas tambahan pembina asrama merupakan penilaian berbasis
bukti.
3. Bukti-bukti dapat berupa data, dokumen, kondisi lingkungan fisik asrama, perilaku dan
budaya dan lain-lain yang dapat diidentifikasi oleh penilaian melalui pengkajian, pengamatan,
dan penggalian informasi dari pihak-pihak yang terkait di asrama seperti pendidik, tenaga
kependidikan, dan peserta didik.
4. Penilai harus mencatat semua bukti yang teridentifikasi pada tempat yang disediakan pada
masing-masing kriteria penilaian. Bukti-bukti yang dimaksud dapat berupa:
5. Bukti yang teramati (tangible evidences) seperti:
a. Dokumen-dokumen tertulis
b. Kondisi sarana/prasarana (hardware dan/atau software) dan lingkungan asrama
c. Foto, gambar, slide, video.
d. Produk-produk peserta didik
e. Bukti yang tak teramati (intangible evidences) seperti
6. Sikap dan perilaku guru dengan tugas tambahan pembina asrama
7. Budaya dan iklim asrama
a. Bukti-bukti ini dapat diperoleh melalui pengamatan, wawancara dengan pemangku
kepentingan pendidikan (pendidik, peserta didik).
8. Penilaian dilakukan dengan cara memberikan skor pada masing-masing kriteria berdasarkan
kelengkapan dan keabsahan bukti yang relevan dan teridentifikasi.
9. Skor penilaian dinyatakan dengan angka 0, 1 dan 2 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Skor 2 diberikan apabila guru dengan tugas tambahan pembina asrama mampu
menunjukkan bukti yang lengkap/seluruhnya terpenuhi sesuai dengan masing-masing
kriteria komponen yang dinilai.
b. Skor 1 diberikan apabila guru dengan tugas tambahan pembina asrama menunjukkan
bukti yang kurang lengkap/terpenuhi sebagian sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
c. Skor 0 diberikan apabila guru dengan tugas tambahan pembina asrama tidak ada
bukti/tidak terpeuhi sesuai dengan masing-masing kriteria komponen yang dinilai.
10. Hasil Penilaian dinyatakan rentang nilai 1 sampai dengan 100 yang dibedakan menjadi empat
kategori penilaian yaitu ‘Amat Baik’, ‘Baik’, ‘Cukup’, ‘Sedang’ dan ‘Kurang’ dengan
ketentuan sebagai berikut:
Rentang Nilai Kategori
91 – 100 Amat Baik
76 – 90 Baik
61 – 75 Cukup
51 – 60 Sedang
≤ 50 Kurang

A. FORMAT IDENTITAS DIRI

IDENTITAS GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN PEMBINA ASRAMA
a. Nama : ………………………………………..........
N I P/Nomor Seri Karpeg : …………………………………/…….................
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………/.….....................
Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………………….......................
TMT sebagai guru/ Pembina asrama : …………………………/……..................
Masa Kerja : ………… Tahun..........Bulan
NUPTK/NRG : ......................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ………………………………………....................
Program Keahlian yang diampu : ………………………………………...................

b. Nama Instansi/Madrasah : …………………………..….......................

Telp / Fax : …………………………..........................
Kelurahan : …………………………….........................
Kecamatan : …………………………….........................
Kota/Kabupaten : …………………………….........................
Provinsi : …………………………….........................

IDENTITAS PENILAI
Nama : ………………………………………...................
NIP : ………………………………………...................

SK Penugasan (Jika ada)

Nomor : ………………………………………… ……......
Tanggal : …………………………………........................
Berlaku sampai dengan : ………………………………….......................

……………., ……………, ..

Penilai Pembina Asrama yang dinilai

................................... ……………………………
NIP. ……………………...... NIP. ……………………...
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU

DENGAN TUGAS TAMBAHAN PEMBINA ASRAMA MADRASAH

Skor
No. Kompetensi Kriteria Bukti Kinerja
0 1 2
1 Berperilaku arif dalam 1. Daftar catatan harian guru.
bertindak dan memecahkan 2. Hasil wawancara dengan
masalah guru dan peserta didik
2 Menunjukkan rasa percaya 1. Daftar catatan harian guru.
diri atas keputusan yang 2. Hasil wawancara dengan guru
diambil
Kepribadian 3 Berperilaku disiplin atas 1. Daftar hadir guru.
1 waktu dan aturan 2. Hasil wawancara dengan guru
(PAM 1)
4 1. Daftar catatan harian guru.
Bertanggung jawab terhadap
2. Hasil wawancara dengan guru
tugas dan peserta didik
5 Kreatif dalam memecahkan 1. Hasil wawancara dengan guru
masalah yang berkaitan 2. Foto kegiatan
dengan tugas profesinya
Total skor untuk kompetensi 1
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (5 x 2 = 10)
persentase = ( total skor/10) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
1 Berkoordinasi dengan 1. Daftar agenda kegiatan
bidang kurikulum menyusun 2. Hasil wawancara
jadwal pembelajaran dengan waka kurikulum
keagaamaan di asrama
2 Berkoordinasi dengan bidang 1. Daftar agenda kegiatan
kepeserta didikan untuk 2. Hasil wawancara
penempatan peserta didik dengan waka kesiswaan
baru di asrama
Sosial 3 Berkoordinasi dengan 1. Daftar agenda kegiatan
2 2. Hasil wawancara dengan
(PAM 2) bidang sarana prasarana
menyiapkan, melengkapi dan waku sarana dan prasarana
mengadakan fasilitas peserta madrasah
didik di asrama
4 1. Daftar agenda kegiatan
Berkoordinasi dengan pihak- 2. Buku catatan kasus/kejadian
pihak terkait mengenai 3. Hasil wawancara dengan
penanganan disiplin/ perilaku guru dan peserta didik
peserta didik di asrama
Total skor untuk kompetensi 2

skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (4 x 2 = 8)

persentase = ( total skor/8) x 100%

Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
 1 Menyusun program kegiatan
pembelajaran kurikulum
keasramaan dan pembinaan
Imtak
2 Menyusun program
pembinaan dan
pendampingan keagamaan
3 Menyusun program
Pengelolaan pelayanan keasramaan
Program dan
3 4 Menyusun program
Laporan
(PAM 3) pembinaan dalam
pengembangan bahasa asing
di asrama
5 Menyusun program pelatihan 1. Memiliki program pelatihan
lomba-lomba.
6 Menyusun laporan
pelaksanaan kegiatan
keasramaan secara berkala
Total skor untuk kompetensi 3
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (6 x 2 = 12)
persentase = ( total skor/12) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
1 Mengumpulkan data dan
penempatan kamar peserta
didik
2 1. Memiliki catatan
Melakukan pemantauan
pelaksanakan disiplin dan
kehidupan berasrama
3 Melakukan pembinaan
shohihul ibadah , salimul
aqidah, akhlakul karimah,
dan skill keagamaan peserta
Pengelolaan didik
Pemantauan, 4 Melakukan pembinaan
4 Supervisi, lomba-lomba di Asrama
dan Evaluasi 5 Melakukan bimbingan dan
(PAM 4) pengendalian kegiatan
peserta didik dalam rangka
menegakkan disiplin dan tata
kehidupan
6 1. Memiliki dokumen
Melakukan pembinaan
bahasa asing di asrama
7 Melakukan supervisi
terhadap tugas-tugas guru
asrama
1. Memiliki program kegiatan
pembelajaran keasramaan
dan pembinaan imtak
1. Memiliki program kerja
pembinaan dan
pendampingan bidang
keagamaan
1. Memiliki program
pelayanankeasramaan
1. Memiliki program
pengelolaan dan
pendayagunaan sanpras.
2. Catatan harian pengelolaan
dan pendayagunaan sanpras
lomba-lomba
1. Memiliki laporan
pelaksanaan kegiatan
keasramaan secara berkala
1. Memiliki data dan
penempatan kamar peserta
didik
pelaksanakan pembinaan
disiplin dan kehidupan
berasrama peserta didik
1. Memiliki data pelaksanakan
pembinaan shohihul ibadah ,
salimul aqidah, akhlakul
karimah, dan skill keagamaan
peserta didik
1. Memiliki jadwal pembinaan
lomba-lomba di Asrama
1. Memiliki jadwal bimbingan
dan pengendalian kegiatan
peserta didik dalam rangka
menegakkan disiplin dan tata
kehidupan
pelaksanaan program
pembinaan bahasa asing di
asrama
1. Notulen rapat koordinasi
2. Program supervise
3. Instrument supervisi
 8 Melakukan supervisi 1. Jadwal supervise
terhadap pelaksanaan 2. Hasil supervise pelaksanaan
kegiatan kegiatan Keasramaan,
keasramaan, keagamaan dan
keagamaan dan pengembangan Bahasa Asing.
pengembangan bahasa asing.
9 1. Laporan hasil kegiatan
Melakukan evaluasi
2. Catatan rekomendasi kegiatan
pelaksanaan kegiatan
3. Rencana tindak lanjut
keasramaan secara berkala
hasil pembinaan peserta
didik
Total skor untuk kompetensi 4
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (4 x 2 = 8)
persentase = ( total skor/8) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
1 Menyusun anggaran kegiatan
bidang keasramaan bersama 1. Memiliki anggaran kegiatan
dengan bidang-bidang yang bidang keasramaan
lain.
Pengemban 2 Menyelanggarakan 1. Memiliki dokumen
gan dan bimbingan kelompok atau bimbingan kelompok atau
5 individu individu
Inovasi
(PAM 5) 3 Menerapkan hasil inovasi 1. Memiliki hasil inovasi atau
atau kajian asrama kajian asrama
4 Merancang kegiatan asrama 1. Memiliki laporan hasil
untuk pendidikan dan kegiatan asrama untuk
penelitian. pendidikan dan penelitian.
Total skor untuk kompetensi 5
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (4x 2 = 8 )
persentase = ( total skor/8) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
1 Memantau pelaksanaan 5 K 1. Memiliki data hasil
(keamanan, kebersihan, pelaksanaan 5 K (keamanan,
ketertiban, keindahan, kebersihan, ketertiban,
kekeluargaan) di lingkungan keindahan, kekeluargaan) di
Pengelolaan asrama asrama
Lingkungan 2 1. Memiliki data mengenai
Memantau kesehatan dan
6 dan kesehatan dan keselamatan
keselamatan peserta didik
Kesehatan peserta didik
(PAM 6 3 Melakukan opname fasilitas 1. Memiliki data opname
kamar dan gedung asrama fasilitas kamar dan gedung
secara berkala berkaitan asrama secara berkala
dengan kebutuhan peserta berkaitan dengan kebutuhan
didik peserta didik
Total skor untuk kompetensi 6
skor maksimal untuk kompetensi = jumlah indikator x 2 (3 x 2 = 6)
persentase = ( total skor/6) x 100%
Nilai kompetensi = (0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
 REKAPITULASI SKOR PENILAIAN KINERJA GURU
DENGAN TUGAS TAMBAHAN PEMBINA ASRAMA MADRASAH

Skor Rata-
No. Kompetensi
rata

1 Kepribadian

2 Sosial

3 Pengelolaan Program dan Pelapora

4 Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi

5 Pengembangan dan Inovasi

6 Lingkungan dan K3

Total Skor Rata-rata

Nilai Akhir = Total skor rata-rata : 24 x 100

Kategori Nilai Kinerja Guru Dengan Tugas Tambahan Pembina Asrama

…………,………………………
PembinaAsrama Penilai,
yang dinilai,

NIP NIP
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT GURU
DENGAN TUGAS TAMBAHAN PEMBINA ASRAMA MADRASAH

No. Uraian Perolehan Nilai/AK

1 Penilaian Kinerja Guru 50 % x hasil PKG

2 Hasil PK Pembina Asrama 50 % x hasil PK P. Asrama

Angka Kredit Yang Diperoleh Per Tahun

………………….,……………
Pembina Asrama Madrasah Penilai,
yang dinilai,

NIP NIP
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI PEMBINA ASRAMA MADRASAH
TAHUN : ……………….

N a m a Guru : ………………………………………....

NIP : ………………………………………....

Pangkat/Golongan/TMT : ………………………………………....

Jabatan Fungsional : ………………………………………....

NUPTK : ………………………………………....

Nama Madrasah : ………………………………………....

Tanggal mulai bekerja dimadrasah : ………………………………………....

ini

Periode Penilaian : …………………s.d……………...........

PERSETUJUAN

(Persetujuan ini harus ditandangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek
yang ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama penilai

:............................................... :............................................

Tanda Tangan
Tanda Tangan :.........................................
:............................................

Tanggal Tanggal
:............................................... :...............................................