Rujukan FKRTL

No. Dokumen : 440/

/PKM.MH/2023
No. Revisi : 0
SOP
TanggalTerbit : 02 Januari
2023
Halaman : 1/4

BlUD UPT
Puskesmas dr. M. Fajar Setia Budi
Mangunharjo NIP.199301042019031002

1. Pengertian Adalah langkah-langkah yang harus dilakukan sebelum

pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
petugas kesehatan dalam melakukan persiapan pasien
rujukan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas Mangunharjo
Nomor 800/ /KPTS/PKM.MH/2023 tentang rujukan
FKRTL
4. Referensi 1. Permenkes No. 75 Tahun 2015 tentang
Puskesmas.
2. Permenkes No. 001/ 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan
5. Prosedur/langkah- 1. Petugas menerima pasien
langkah 2. Petugas mencuci tangan dan memakai alat
pelindung diri sesuai indikasi
3. Petugas melakukan anamnesa,dan melakukan
pemeriksaan fisik
4. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien
6. Petugas menjelaskan alasan merujuk pasien, bahwa
masalah kesehatan yang dihadapi pasien tidak
mampu ditangani di Puskesmas
7. Petugas menjelaskan tujuan rumah sakit rujukan,
bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
 kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi
masalah pasien
8. Petugas menyiapkan dan mengisi blangko
rujukan,dan mengentri rujukan
9. Petugas membuat resume klinis meliputi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut serta
mencatat dalam rekam medis
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan dan
membuat resume klinis mengenai kondisi pasien,
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien akan tindak lanjut
11. Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas
yang akan dirujuk (untuk kasus gawat
darurat/emergensi)
12. Petugas mendampingi pasien merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi dengan membawa surat
pengantar, petugas yang telah mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan.
13. Petugas memonitoring keadaan pasien selama
perjalanan rujukan
14. Petugas mengantarkan pasien sampai tempat
tujuan rumah sakit rujukan
15. Petugas mendokumentasikan kegiatan
16. Petugas mencuci tangan

6. Diagram Air
Petugas menerima pasien
 Petugas mencuci tangan dan memakai
alat pelindung diri

7. Dokumen Terkait Rekam medik

8. Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat inap
3. Poned
4. Rawat jalan
Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 Rujukan FKRTL

No. : 440/
Dokumen /PKM.MH/2023
Daftar No. Revisi : 0
Tilik Tanggal : 02 Januari 2023
terbit
Halaman : 1/2
BlUD UPT
Puskesmas dr. M. Fajar Setia Budi
Mangunharjo NIP.199301042019031002

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menerima pasien

2 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai alat

pelindung diri sesuai indikasi
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa,dan melakukan
pemeriksaan fisik
4 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien
5 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien
6 Apakah Petugas menjelaskan alasan merujuk pasien
7 Apakah Petugas menjelaskan tujuan rumah sakit
rujukan
8 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi blangko
rujukan,dan mengentri rujukan

9 Apakah Petugas membuat resume klinis rujukan

10 Apakah Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas
yang akan dirujuk
11 Apakah Petugas mendampingi pasien selama proses
rujukan
12 Apakah Petugas memonitoring keadaan pasien selama
perjalanan rujukan
13 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
14 Apakah Petugas mencuci tangan
CR …………………………%.

Purwodadi,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)