ASESMEN AWAL RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HAL

Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR DIREKTUR RSI SITTI MARYAM MANADO
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Ani Rahman M. Kes

PENGERTIAN Asesmen awal adalah rangkaian pengkajian awal yang dilakukan

1/3 oleh
dokter dan perawat kepada pasien saat pertama kali diterima di rumah
sakit untuk menjalani rawat inap.
TUJUAN Untuk memahami prosedur pembuatan asesmen awal rawat inap bagi
tenaga medis, keperawatan. Kebidanan dan tenaga profesi lainnya.
KEBIJAKAN 1. Asesmen awal medis rawat inap dilakukan secepat mungkin,
selambat-lambatnya dalam 24 jam pertama sejak Pasien masuk
ruang rawat inap. Asesmen awal keperawatan bagi rawat inap
dilakukan selambat-lambatnya dalam 8 jam pertama.
2. Pada Pasien rawat inap, asesmen awal harus dilakukan setiap kali
Pasien masuk dirawat.
3. Pada Pasien rawat jalan, asesmen awal harus dilakukan bagi :
a. Pasien yang pertama kali berobat di poliklinik.
b. Pasien poliklinik pasca rawat inap.
c. Pasien poliklinik dengan kunjungan terakhir lebih dari satu
tahun.
4. Asesmen yang dilakukan diluar RSI SITTI MARYAM MANADO harus
diverifikasi kembali (asesmen awal) ketika Pasien tiba di Rumah
Sakit.
5. Asesmen awal medis dan laboratorium yang dilakukan lebih dari 30
hari sebelum pasien dirawat inap atau sebelum tindakan pada rawat
jalan, harus diulang kembali sesuai kondisi pasien, kecuali
 ASESMEN AWAL RAWAT INAP
NO. DOKUMEN NO. REVISI HAL

Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR DIREKTUR RSI SITTI MARYAM MANADO
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Ani Rahman M. Kes

pemeriksaan radiologi. 2/3

PROSEDUR 1. Tenaga administrasi melakukan pencatatan awal tentang identitas

pasien dalam rekam medic meliputi nama, jenis kelamin, tanggal
lahir, alamat lengkap, agama, suku bangsa, cara pembayaran.
2. Petugas asesmen memperkenalkan diri dan melakukan tindakan
aseptic sebelum memulai asesmen.
3. Asesmen awal keperawatan ditulis pada lembar pengkajian
keperawatan berupa :
− anamnesa tentang keluhan utama
− Pemeriksaan Fisik
− Penilaian resiko jatuh (skala morse atau humpty dumpty)
− Skrining nutrisi
− Data social, ekonomi dan fungsional
− Riwayat kesehatan sebelumnya
− Riwayat psikologis
− Skrining nyeri
− Discharge planning
4. Berdasarkan hasil asesmen selanjutnya dibuat diagnosis
keperawatan / kebidanan
5. Selanjutnya dilakukan intervensi keperawatan / kebidanan
6. Bila hasil skrining nutrisi terdapat salah satu yang positif, maka akan
dilanjutkan dengan asesmen awal nutrisi oleh petugas gizi.
 ASESMEN AWAL RAWAT INAP
NO. DOKUMEN NO. REVISI HAL

Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR DIREKTUR RSI SITTI MARYAM MANADO
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Ani Rahman M. Kes

7. Asesmen awal medik ditulis dalam lembar pengkajian

3/3 dokter
diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam oleh DPJP berupa:
− anamnesa tentang keluhan utama dan riwayat penyakit
sekarang
− Pemeriksaan fisik
− Pemeriksaan penunjang
8. Berdasarkan hasil asesmen dilakukan penegakan diagnosis
9. Dilanjutkan dengan memberikan pengobatan / tatalaksana
10. Direncanakan program kerja berupa program edukasi pasien,
program penegakan diagnosis dan program terapi lanjutan.
11. Hasil pengkajian ditulis dengan tulisan yang terbaca, ditandatangani
dan nama jelas oleh petugas yang melakukan assesmen.
12. Bila terjadi kesalahan dalam pendokumentasiian hasil asesmen
dapat dilakukan pembetulan dengan cara mencoret tanpa
menghilangkan tulisan sebelumnya kemudian di paraf.
13. Selanjutnya pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
pengkajian dan diagnosis serta rencana pelayanan dan
pengobatannya dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan.
UNIT TERKAIT :  Admision
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Gawat Darurat
 Rekam Medik
 ASESMEN AWAL RAWAT INAP
NO. DOKUMEN NO. REVISI HAL

Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR DIREKTUR RSI SITTI MARYAM MANADO
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Dr. Ani Rahman M. Kes