PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAWANG
JL. Walisongo No 27 Bawang Telp (0285)4486502

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Tanggal : ……………………….. Jam : …………………..

No RM : Umur :
S : SITUASION ( menjelaskan kondisi terkini dan keluhan
Nama pasien : Alamat :
yang terjadi pada pasien)
Masalah :

Diagnosa awal :

Tanda-tanda vital
TD : S:
N: RR:
B : BACKGROUND (menggali informasi mengenai latar Riwayat penyakit :
belakang klinis yang menyebabkan timbulnya ketentuan Riwayat alergi :
klinis)
Informasi klinis :

Pemeriksaan penunjang :

Terapi saat ini :

A : ASSASMENT (penilaian terhadap kondisi pasien terkini Permasalahan utama pasien :

sehingga perlu diantisipasi agar kondisi pasien tidak
Diagnosa pemberat :
memburuk)

Usulan Tindakan pelapor ;

R : RECOMMENDATION (usulan tindakan sebagai tindak

lanjut terhadap permasalahan paien terkini) Instruksi/anjuran penerima laporan :

Bawang,………………………….
Petugas Pelapor : Petugas Penerima laporan :

RESUME RUJUKAN PASIEN

KETERANGAN
SAAT DATANG SELAMA RUJUKAN SAMPAI TEMPAT RUJUKAN
I KELUHAN

II HASIL
PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :
TTV : TD
N
Suhu
RR
Pemeriksaan Obstetri

III DIAGNOSA

IV TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui, ……………, ………………..

Petugas Penerima Rujukan Petugas Perujuk

(………………..) (…………………)