BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan ……………… tahun 2023, Puskesmas/
Klinik Pratama/DPP …………………..…..... mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Ungaran untuk klaim bulan pelayanan …………....…….. tahun ............
dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Tingkat Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Pelayanan
Kasus Biaya

RJTP Prothesa Gigi

ANC

PNC

KB

Ambulance

Pra Rujuk

RITP Persalinan

RITP

Promprev Kegiatan Kelompok

Jumlah

*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Ungaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kendal, …….………………. 2023

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Puskesmas/Klinik Pratama/DPP
………………………

(........................... ) (……………………………….)
NPP : ...... NIP/ NRP : ………………….