INSTRUMEN PENDAMPINGAN

PEMANFAATAN BKBA
Kategori: kepatuhan Kategori: ekonomis Kategori: efisiensi Kategori: efektivitas

Data Madrasah dan identitas:

Nama madrasah : ………………………………………………………………………………………………..
NSM : ………………………………………………………………………………………………..
Petugas Monitoring : ………………………………………………………………………………………………..
Instansi* :
1. Kementerian Mitra Kemenag
2. Kemenag Pusat
3. Kanwil Kemenag
4. Kemenag Kab-Kota
5. Lainnya: …… (sebutkan)
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………………………………………..

A. ASPEK PEMANFAATAN DANA BANTUAN

1. Jenis bantuan apakah yang diterima pihak madrasah?
a. Bantuan Kinerja Rp 100.000.000,-
b. Bantuan Afirmasi Rp 150.000.000,-

2. Penggunaan Sesuai Juknis BKBA dana bantuan digunakan untuk apa saja?
a. Pengadaan sarana penunjang proses pembelajaran
b. Pengembangan madrasah digital
c. Rehab bangunan kategori ringan atau sedang untuk ruang kelas/ruang laboratorium/ruang
perpustakaan
d. Rehab ringan, sedang, atau pembangunan baru fasilitas sanitasi madrasah
e. Pengembangan kapasitas guru madrasah.

3. Apabila digunakan untuk Ruang lingkup pengadaan sarana penunjang proses pembelajaran, pilih
peruntukannya (dapat lebih dari satu)!
a. Buku penunjang pembelajaran
b. Alat dan bahan praktik/laboratorium
c. Media pembelajaran
d. Pengadaan/rehab furniture
e. Pengadaan sarana penunjang pembelajaran bagi peserta didik disabilitas (bagi madrasah
inklusi)

4. Apabila digunakan untuk Ruang lingkup pengembangan madrasah digital, pilih peruntukannya
(dapat lebih dari satu)!
a. Komputer/laptop
b. LCD Projector
c. Layar LCD Projector/Smart TV
d. Perangkat pendukung digital learning (kamera, speaker, tripod, dan sejenisnya)
e. Konektor USB/HDMI
f. Router/Modem
 g. Sumber belajar digital yang dapat diakses tanpa koneksi internet
h. Langganan/pembelian e-Book (buku digital)

5. Apabila digunakan untuk Ruang lingkup rehab bangunan kategori ringan atau sedang untuk ruang
kelas/ruang laboratorium/ruang perpustakaan, pilih peruntukannya (dapat lebih dari satu)!
a. Perbaikan atap
b. Perbaikan plafon
c. Perbaikan dinding
d. Perbaikan lantai
e. Perbaikan pintu/jendela

6. Apabila digunakan untuk Ruang lingkup rehab ringan, sedang, atau pembangunan baru fasilitas
sanitasi madrasah, pilih peruntukannya (dapat lebih dari satu)!
a. Kran Umum/Hidran Umum
b. Jamban/Toilet Madrasah
c. Tangki Septik dan/atau Resapan
d. Tempat Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
e. Instalasi Air Bersih (diantaranya: sumur, pompa air, tangki persediaan air, pipa saluran air
bersih)
f. Instalasi Pengolahan Air Kotor/Limbah

7. Apabila digunakan untuk Ruang lingkup pengembangan kapasitas guru madrasah, pilih
peruntukannya (dapat lebih dari satu)!
a. Pelatihan guru daring/luring sesuai kebutuhan
b. Pelatihan guru untuk menunjang penguasaan digital learning

B. ASPEK KEUANGAN
1. Tanggal berapa dana bantuan masuk ke rekening madrasah? (rujukan: dokumen/buku rekening)
Kategori: kepatuhan

2. Berapa besaran bantuan yang telah dicairkan? (rujukan: dokumen/buku rekening)

Kategori: kepatuhan

C. ASPEK KONSTRUKSI
DOKUMEN ADMINISTRASI
1. Berapa Nomor dan tanggal SPK?
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

2. Kapan Tanggal awal pelaksanaan?

(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan

DOKUMEN TEKNIS

1. Gambar sketsa site plan dan item pekerjaan tiap lokal gedung? File
(rujukan: dokumen/sketsa site plan)
Kategori: kepatuhan

2. Data hasil survey harga material? File

(rujukan: dokumen/catatan hasil survey / NPWP (optional))
Kategori: kepatuhan
 3. Rincian sesuai dengan usulan? File
(rujukan: dokumen/RAB)
Kategori: kepatuhan

4. Catatan mengenai barang masuk dan pemakaian material : File

(rujukan: dokumen/buku material)
Kategori: kepatuhan

5. Buku kas tunai? File

(rujukan: dokumen/buku kas tunai)
Kategori: kepatuhan

PROGRESS PEKERJAAN
1. Apabila ada pekerjaan RUANG KELAS? (Ya/Tidak)
Jika tidak teruskan ke pertanyaan berikutnya!
RUANG KELAS Volume Satuan Persentase
a. Penutup atap dan kelengkapannya a.
b. Kuda-kuda atap b.
c. Rangka plafond c.
d. Penutup Plafond d.
e. Dinding e.
f. Kusen pintu dan jendela f.
g. Daun pintu dan jendela g.
h. Lantai h.
i Cat dinding dan plafond i.
j. Kelistrikan j.
k. Lain-Lain k.

2. Apabila ada pekerjaan RUANG PERPUSTAKAAN? (Ya/Tidak)

Jika tidak teruskan ke pertanyaan berikutnya!
RUANG PERPUSTAKAAN Volume Satuan Persentase
a. Penutup atap dan kelengkapannya a.
b. Kuda-kuda atap b.
c. Rangka plafond c.
d. Penutup Plafond d.
e. Dinding e.
f. Kusen pintu dan jendela f.
g. Daun pintu dan jendela g.
h. Lantai h.
i Cat dinding dan plafond i.
j. Kelistrikan j.
k. Lain-Lain k.

3. Apabila ada pekerjaan RUANG LABORATORIUM? (Ya/Tidak)

Jika tidak teruskan ke pertanyaan berikutnya!
LABORATORIUM Volume Satuan Persentase
a. Penutup atap dan kelengkapannya a.
b. Kuda-kuda atap b.
 c. Rangka plafond c.
d. Penutup Plafond d.
e. Dinding e.
f. Kusen pintu dan jendela f.
g. Daun pintu dan jendela g.
h. Lantai h.
i. Cat dinding dan plafond i.
j. Kelistrikan j.
k. Sanitasi dan Perpipaan k.
l. Lain-Lain l.

4. Apabila ada pekerjaan KM/WC SISWA? (Ya/Tidak)

Jika tidak teruskan ke pertanyaan berikutnya!
KM/WC SISWA Volume satuan Persentase
a. Penutup atap dan kelengkapannya a.
b. Kuda-kuda atap b.
c. Rangka plafond c.
d. Penutup Plafond d.
e. Dinding e.
f. Kusen pintu dan jendela f.
g. Daun pintu dan jendela g.
h. Lantai h.
i. Cat dinding dan plafond i.
j. Kelistrikan j.
k. Sanitasi dan perpipaan k.
l. Lain-lain l.

5. Apabila ada pekerjaan PEMBANGUNAN BARU SANITASI? (Ya/Tidak)

Jika tidak teruskan ke pertanyaan berikutnya!
SANITASI BARU Volume Satuan Persentase
a. Pondasi a.
b. Pekerjaan beton b.
c. Pekerjaan dinding c.
d. Pekerjaan pintu dan jendela d.
e. Pekerjaan atap dan kuda-kuda e.
f. Pekerjaan Plafond f.
g. Pekerjaan lantai / keramik g.
h. Pekerjaan pengecatan h.
i Pekerjaan instalasi listrik i.
j. Pekerjaan sanitasi j.
k. Lain-lain k.

FOTO-FOTO PELAKSANAAN
Lengkapi/unggah data di bawah ini:
1. Foto 0% tiap item pekerjaan dan lokasi lokal gedungnya : file multiple
2. Foto 50% tiap item pekerjaan dan lokasi lokal gedungnya : file multiple
3. Foto 100% tiap item pekerjaan dan lokasi lokal gedungnya : file multiple
 D. ASPEK PENGADAAN
SPESIFIKASI TEKNIS
1. Apakah Kepala Madrasah/Pejabat Pembuat Komitmen menetapkan dan menandatangani
Spesifikasi Teknis? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!) file
(rujukan: dokumen spefikasi teknis)
Kategori: ekonomis

2. Apakah dalam pembuatan Spesifikasi teknis dibantu oleh ahli yang menangani peralatan/barang
yang akan diadakan? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!) file
(rujukan: persepsi)
Kategori : ekonomis

3. Apakah spesifikasi teknis barang dibuat berdasarkan sumber atau referensi? (Ya/Tidak. Bila ya
lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: efektivitas

4. Apakah barang yang akan diadakan adalah produk dalam negeri atau luar negeri? (Ya/Tidak. Bila ya
lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori : ekonomis

5. Apakah barang yang akan diadakan memiliki SNI? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: efisiensi
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
1. Apakah Kepala Madrasah/ Pejabat Pembuat Komitmen menetapkan dan menandatangani HPS?
(Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen HPS)
Kategori: ekonomis

2. Apakah dalam pembuatan HPS dibantu oleh ahli yang menangani barang yang akan diadakan?
(Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!) foto opsional
(rujukan: persepsi)
Kategori: ekonomis

3. Apakah HPS yang disusun berdasarkan sumber atau referensi tertentu? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan
bukti foto!)
(rujukan: dokumen/katalog barang)
Kategori: ekonomis
TEMPAT PEMBELIAN
1. Apakah pelaku usaha yang akan ditunjuk statusnya adalah usaha kecil atau usaha mikro? (Ya/Tidak.
Bila ya lampirkan bukti foto!) foto toko
(rujukan: dokumen)
Kategori: ekonomis

2. Apakah lokasi pelaku usaha yang akan ditunjuk berada di wilayah kabupaten/kota setempat?
(Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: ekonomis
PEMBELIAN ONLINE
1. Apakah alat yang akan diadakan tercantum dalam platform e-katalog (https://e-
katalog.lkpp.go.id/)?
 (rujukan: dokumen) (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
Kategori: ekonomis

2. Apakah Anda juga berbelanja memakai platform marketplace lainnya selain e-katalog (misalnya
siplah, tokopedia, bukalapak, shopee, dll)? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/invoice)
Kategori: ekonomis

PEMBELIAN LANGSUNG
1. Apakah Kepala Madrasah/PPK melakukan Pembelian Langsung atas barang? (Ya/Tidak. Bila ya
lampirkan bukti foto!)
(rujukan: persepsi)
Kategori: efektivitas

2. Apakah ada kuitansi yang ditandatangani oleh Pelaku Usaha? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti
foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan
PENGADAAN LANGSUNG
1. Apakah undangan permintaan penawaran diberikan kepada minimal 2 calon pelaku usaha?
(Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti dokumennya (.pdf, .image!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: ekonomis

2. Apakah pelaku usaha yang diundang memiliki bisnis utama dalam barang yang akan diadakan?
(Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: ekonomis

3. Apakah dilakukan negosiasi penawaran? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)

(rujukan: dokumen)
Kategori: ekonomis

4. Apakah ada surat penetapan pemenang? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

5. Apakah Surat Perintah Kerja (SPK) ditandatangani oleh Kepala Madrasah dan Pelaku Usaha?
(Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan
SERAH TERIMA BARANG
1. Apakah barang yang diadakan telah diterima oleh Kepala Madrasah yang dibuktikan dengan Berita
Acara Serah Terima Barang? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

2. Apakah serah terima barang disertai bukti dokumentasi? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

3. Apakah spesifikasi teknis barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi teknis yang tercantum
dalam penawaran? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
 Kategori: kepatuhan

4. Apakah tanggal penerimaan terdapat di dalam surat jalan? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

E. ASPEK SAFEGUARD
PANDUAN K4 (Keamanan, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja)
1. Apakah dokumen Komitmen Kode Etik lembaga dan perorangan sudah ditandatangani dan diarsip
dengan baik? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

2. Apakah dokumen Komitmen K4 lembaga dan perorangan sudah ditandatangani dan diarsip dengan
baik? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

3. Apakah Laporan Pekerjaan Harian sudah terisi? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

4. Apakah Laporan Harian Kecelakaan Kerja sudah terisi? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

5. Apakah Laporan Harian Kesehatan Tenaga Kerja sudah terisi? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti
foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

6. Apakah Laporan Kasus Kekerasan Berbasis Gender/Terhadap Anak sudah terisi? (Ya/Tidak. Bila ya
lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen)
Kategori: kepatuhan

PEKERJAAN KONSTRUKSI KECIL

1. Apakah pekerja memperhatikan pengelolaan sampah/limbah dampak dari proyek seperti debu,
kebisingan alat kerja, sampah bekas material, pencemaran air dan tanah dengan baik? (Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: efektivitas

2. Apakah madrasah memiliki sampah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)? (Ya/Tidak)

(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan

3. Jika memiliki sampah B3, apakah sampah B3 dikelola sesuai dengan panduan ? (Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan

4. Apakah madrasah memiliki sampah asbestos? (Ya/Tidak)

(rujukan: persepsi)
 Kategori: kepatuhan

5. Jika memiliki sampah asbestos, apakah sampah asbestos dikelola sesuai dengan panduan ?
(Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan

6. Apakah madrasah memiliki sampah elektronik? (Ya/Tidak)

(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan

7. Jika memiliki sampah elektronik, apakah sampah elektronik dikelola sesuai dengan panduan?
(Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan
PENANGANAN PENGADUAN
1. Apakah madrasah sudah membuat Kotak Aduan? (Ya/Tidak. Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: kepatuhan

2. Apakah Kotak Aduan ditempatkan pada tempat yang mudah diakses oleh masyarakat? (Ya/Tidak.
Bila ya lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: kepatuhan

3. Berapa jumlah aduan yang masuk melalui Kotak Aduan? (Bila ada lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: kepatuhan

4. Berapa jumlah aduan yang masuk di luar Kotak Aduan? (Bila ada lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: kepatuhan

5. Dari aduan yang masuk, berapa aduan yang relevan dengan proyek? (Bila ada lampirkan bukti
foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efektivitas

6. Berapa aduan yang sudah terselesaikan? (Bila ada lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efisiensi
KESIAPSIAGAAN & TANGGAP DARURAT
1. Apakah madrasah sudah menunjuk penanggung jawab situasi darurat? (Ya/Tidak. Bila ada
lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efektivitas

2. Apakah madrasah memiliki nomor-nomor darurat? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efektivitas

3. Apakah madrasah menyediakan P3K? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efektivitas
 4. Apakah madrasah menyediakan alat-alat darurat? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan bukti!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efektivitas

5. Apakah madrasah menyediakan rambu-rambu darurat di madrasah? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan
bukti foto!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: efektivitas
MITIGASI RISIKO
1. Apakah formulir Mitigasi Risiko dan Monitoring Aspek Lingkungan dan Sosial sudah terisi dan
diarsip dengan baik? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan bukti!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: kepatuhan

2. Apakah Monitoring Aspek Lingkungan dan Sosial dilakukan di Madrasah? (Ya/Tidak)

(rujukan: persepsi)
Kategori: efektivitas
PROTOCOL COVID
1. Apakah madrasah menerapkan mitigasi risiko penyebaran COVID? (Ya/Tidak. Bila ada lampirkan
bukti!)
(rujukan: dokumen/bukti foto)
Kategori: kepatuhan

2. Apakah ada kasus penyebaran COVID di madrasah? (Ya/Tidak. Bila ada sebutkan jumlah!)
(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan

3. Jika ada pasien COVID, apakah pasien tertangani sesuai panduan penanganan COVID? (Ya/Tidak)
(rujukan: persepsi)
Kategori: kepatuhan