NRM :

Rumah Sakit Alimuddin Umar Nama :

Jl. Teuku Umar No. 003 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tanggal Lahir :
No telp : (0728) 21651, 21652 Alamat :
Fax. (0728) 21131 Liwa. 34813 Cara Bayar :
Email. rsuliwa@yahoo.co.id (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

PENUNDAAN PELAYANAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini yang menerima informasi (*Pasien sendiri / keluarga pasien atau
penanggung jawab pasien) :

Nama : .........................................

Umur : ...............................Tahun

Hubungan dengan pasien : .........................................

Nama pasien : ......................................... L/P

Poli / Ruangan : .........................................

Nama dokter Pengirim : .........................................

Pelayanan yang akan dilakukan : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dan pengobatan
dikarenakan :
o Dokter berhalangan datang
o Pelayanan operasi
o Kerusakan alat
o Pemberian obat di farmasi
o Hasil pemeriksaan radiologi
o Hasil pemeriksaan laboratorium
o Dll ............................................

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukan Penundaan Pelayanan dengn alternatif yang diberikan :
o Dijadwalkan ulang
o Jadwal yang akan datang :
o Dirujuk ke pelayanan / RS lain, ke ........................
o Dll ........................................

Liwa, ..........................20.. Jam : .... WIB

Mengetahui DPJP Menyetujui

Pemberi Informasi Pasien / Kelurga Pasien

(...................................) (...................................) (...................................)

Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan