Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0170823P000638

*0150B0170823P000638*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSKB DIPONEGORO 21 KLATEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NGATIYEM NUR HIDAYATI Umur : 71 Tahun : 12-Aug-1952

No. Kartu BPJS : 0000088050936 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma
(E11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


23 August 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Aug-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 16:30 - 20:00, 17:00 - 20:00


dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Nov-2023

Anda mungkin juga menyukai