Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0171023P000396

*0150B0171023P000396*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSKB DIPONEGORO 21 KLATEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI MASTUTI Umur : 74 Tahun : 08-May-1949

No. Kartu BPJS : 0000087385691 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma
(E11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


18 October 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Oct-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 16:30 - 20:00, 17:00 - 20:00


dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Jan-2024

Anda mungkin juga menyukai