Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0170823P000302

*0150B0170823P000302*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSU CAKRA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUGIYEM Umur : 74 Tahun : 10-May-1949

No. Kartu BPJS : 0000087798508 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Allergic contact dermatitis (L23)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


11 August 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Aug-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 13:00 - 15:00


dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Nov-2023

Anda mungkin juga menyukai