Lentera INFORMED CONSENT Nama Wo NORM. : OB BBC Hal Lahir/Umur + gy gy t862 (los: Tahun — |Alamat 1 Stages BenlaBua PEMBERIAN INFORMAST Petugas Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi & Bully Penerima Informasi *) Su Soest [i pasien tak Kompeten tau Haak mau menerina informasi, maka pene tformasl adalah wallReuarga Terdelat INO [JENIS INFORMASI IST INFORMAST PARAF 1 |Diagnosa dan keadaan (i lkesehatan pasien RSE QL AWEAAM GOsk Of CokaRace 2” [Nama dan tujuan tindakan Hyde ke US 3 |Alternatif tindakan lain & masing}| masing resikonya 4 [Resiko dan komplikasi lang mungkin terjadi 5 [Prognosis terhadap tindakan 6 |Perkiraan biaya tindakan 7 |lain-tain lielas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (kokter/petugas lyang memberikan informasi/tindakan)**) [Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang |TTD informasi [saya beri paraf di kolom kanan dan telah memahaminya. [Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan [TTD vival informasi \ ZI PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN [Yang bertanda tangan di bawah ini nama: S44 aor Umur : €.- tahun, tangga lahir OL oO}. 5 Lakitaki¢Perempuan (coret salah satu), Alamat : fa pres anda Cary Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK-SEFUBU untuk dilakukan tindakan ____(.-0s. Wyre IRS jterhadap saya/__{-néi—. __saya, bemama:__1 —— mur: __—_ tahun, Laki- laki/Perempuan (coret salah satu) Alamat : [Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagimana telah dijelaskan seperti diitas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang timbul. [Saya juga menyadari bahwa oleh Karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut dari fhasil dan kemungkinnan resiko yang timbul seperti telah laskan diatas. Yang Menyatakan mo Von 26 _Sypt az Pukul : _1f- 0° WIB Sf = Saksi I Saksi I ) 2 ==) ea