PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA
Jln. Akhmad Yani Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Listya Parasmita, S.Farm.Apt

SIP : 19831104 201001 2 017

Jabatan : Apoteker
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada
Nama : Nur Satrianingrum AMd.Kep
SKTTK / SIKP / SIKB :
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan :
Pada pasien :
Di : UGD/PONED
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu Delegtukang
Puskesmas Keliling
POSKELKEL
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada Tanggal :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Wiradesa
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah
Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiradesa Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr.F.Ferry Susanto Listya Parasmita. S.Farm.,Apt

NIP. 197802142007011006 NIP. 19831104 20100 2 017