FORMULIR KETERSEDIAAN LINEN STERIL UNTUK KAMAR OPERASI

RSUD KEPAHIANG

JUDUL : KETERSEDIAAN LINEN STERIL UNTUK KAMAR OPERASI

RUANG :
BULAN :

LINEN STERIL UNTUK KAMAR

OPERASI
No Tanggal Nama Ruangan NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
< 180 MNT > 180 Menit
1 2 3 5 6 7 8 9
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….)
(……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi jika identifikasi pasien dilaksanakan
Kolom 6 : Diisi jika identifikasi pasien tidak dilaksanakan
Kolom 7 : Diisi nama petugas pengidentifikasi
Kolom 8 : Diisi paraf petigas pengidentifikasi
Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan