Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0170923P000062

*0150B0170923P000062*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSKB DIPONEGORO 21 KLATEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YOHANES WIDI UTOMO Umur : 66 Tahun : 23-Apr-1957

No. Kartu BPJS : 0000088156809 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus (E10)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


04 September 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Sep-2023

Jadwal Praktek : Senin : 16:30 - 20:00, 17:00 - 20:00


dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Dec-2023

Anda mungkin juga menyukai