LP, Askep, Resume, Mobilitas Fisik (Afrilia Yelsa)
LP, Askep, Resume, Mobilitas Fisik (Afrilia Yelsa)
MOBILITAS FISIK
Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat : Untuk
Melengkapi Praktik Keperawatan Dasar profesi
Disusun Oleh:
Afrilia Yelsa
230517002
Profesi Ners
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TAHUN 2023
KONSEP DASAR MOBILITAS FISIK
A. Pengertian
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak dan
melakukan kegiatan secara mudah, bebas dan teratur guna memenuhi kebutuhan hidupnya
sehari-hari, baik secara mandiri, dengan bantuan orang lain, maupun hanya dengan bantuan
alat (Wulandari, 2018).
Gangguan mobilitas atau imobilitas merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat
bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya
trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya
(Wulandari, 2018). Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), gangguan mobilitas adalah
keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
B. Jenis Mobilitas
Kemampuan mobilitas secara umum dibedakan menjadi dua, mobilitas penuh dan
mobilitas sebagian. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
atau beraktivitas secara bebas tidak terbatas, sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi dari saraf motorik
volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
Sedangkan mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena adanya gangguan pada
saraf motorik dan sensorik di satu atau lebih ekstremitas tubuhnya. Mobilitas sebagian ini
dibagi menjadi dua jenis, yaitu :
1. Mobilitas sebagian temporer
Kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal
tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
2. Mobilitas sebagian permanen
Kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal
tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadi
hemiplegia karena stroke, parapelgia karena cedera tulang belakang, poliomielitis
karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik (Widuri, 2010).
C. Jenis Imobilitas
1. Imobilitas Fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan
mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan
hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan di daerah paralisis sehingga
tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.
2. Imobilitas Intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan
daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.
3. Imobilitas Emosional, keadan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri. Sebagai
contoh, keadaan stres berat dapat disebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang
mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling
dicintai.
4. Imobilitas Sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan
interaksi sosial karena keadaan penyakit sehingga dapat memengaruhi perannya dalam
kehidupan sosial (Widuri, 2010).
E. Pathway
Sistem Muskuloskeletal
Hilangnya
kekuatan otot
Tirah
Gangguan mobilitas fisik
baring
Resiko cedera
G. Manifestasi Klinis
Respon fisiologis dari perubahan mobilisasi yang mungkin muncul, diantaranya :
1. Muskuloskeletal sepeeti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atropi dan
abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolisme kalsium
2. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja jantung, dan
pembentukan thrombus.
3. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik, dispnea setelah beraktifitas.
4. Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabolic; metabolisme karbohidrat, lemak
dan protein; ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; ketidakseimbangan kalsium; dan
gangguan pencernaan (seperti konstipasi).
5. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi saluran perkemihan dan
batu ginjal.
6. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan anoksia jaringan.
7. Neurosensori: sensori deprivation (Wulandari, 2018).
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut Saputra (2013) dalam Adha (2017), ada beberapa penatalaksanaan gangguan
mobilisasi secara umum diantaranya, yaitu :
1. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas dapat disesuaikan
dengan tingkat gangguan, seperti posisi fowler, sim, trendelenburg, dorsal recumbent,
lithotomi, dan genu pectoral.
a. Posisi Fowler
Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, di mana bagian kepala
tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan pasien.
b. Posisi Sim
Posisi sim adalah posisi miring ke kanan atau ke kiri. Posisi ini dilakukan untuk
memberi kenyamanan dan memberikan obat per anus (supositoria).
c. Posisi Trendelenburg
Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah
daripada bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk melancarkan peredaran darah ke
otak.
d. Posisi Dorsal Recumbent
Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan kedua lutut fleksi (ditarik atau
direnggangkan) di atas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk merawat dan
memeriksa genitalia serta pada proses persalinan.
e. Posisi Lithotomi
Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan
menariknya ke atas bagian perut. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa genitalia
pada proses persalinan, dan memasang alat kontrasepsi.
f. Posisi Genu Pectoral
Pada posisi ini pasien menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel
pada bagian alas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa daerah rektum
dan sigmoid.
2. Latihan ROM Pasif dan Aktif
Pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma
memerlukan latihan sendi untuk mengurangi bahaya imobilitas. Menurut Junaidi (2011)
dalam Adha (2017) setelah keadaan pasien membaik dan kondisinya telah stabil baru
diperbolehkan dilakukannya mobilisasi.
Berikut beberapa gerakan latihan ROM yang dilakukan untuk memelihara dan
mempertahankan kekuatan otot serta memelihara mobilitas persendian :
a. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan
b. Fleksi dan Ekstensi Siku
c. Pronasi dan Supinasi Lengan
d. Pronasi Fleksi Bahu
e. Abduksi dan Adduksi
f. Rotasi Bahu
g. Fleksi dan Ekstensi Jari – jari
h. Infersi dan Efersi Kaki
i. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Kaki
j. Fleksi dan Ekstensi Lutut
k. Rotasi Pangkal Paha
l. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha
3. Latihan Ambulasi
a. Duduk diatas tempat tidur
b. Turun dari tempat tidur, berdiri, kemudian duduk di kursi roda
c. Membantu berjalan
I. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan (sekarang dan dahulu)
c. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola pengkajian ADL
a. Pola nutrisi
b. Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien tidak akan mampu melakukan aktivitas dan perawatan diri secara
mandiri karena kelemahan anggota gerak, kekuatan otot berkurang, mengalami
gangguan koordinasi, gangguan keseimbangan mudah lelah.
Aktivitas fisik yang kurang dapat mempengaruhi frekuensi denyut jantung menjadi
lebih tinggi sehingga otot jantung harus bekerja lebih keras pada setiap kontraksi.
Otot jantung yang bekerja semakin keras dan sering memompa, maka makin besar
tekanan yang dibebankan pada arteri sehingga dapat menyebabkan tekanan darah
meningkat (Adha, 2017).
c. Pola tidur dan istirahat
Biasanya pasien lebih banyak tidur dan istirahan karena semua sistem tubuhnya
akan mengalami penurunan kerja dan penurunan kesadaran sehingga lebih banyak
diam (Adha, 2017).
d. Pola eliminasi
Kemungkinan terjadi retensi urin dan inkontinensia akibat kurang aktivitas dan
pengontrolan urinasi menurun, dan terjadi konstipasi dan diare akibat impaksi fekal
(Adha, 2017).
4. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian pada mobilisaasi berfokus pada ROM, gaya berjalan, latihan dan
toleransi aktivitas, serta keseimbangan tubuh. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan
ganguan mobilisasi bertujuan untuk menilai adanya fraktur terbuka/tertutup, dislokasi
sendi, paralisis/paresis motorik: hemiplegia/hemiperesis, kelemahan otot wajah,
tangan, gangguan sensorik: kehilangan sensasi pada wajah, lengan, dan ektermitas
bawah, disphagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah, dan laring, gangguan
visual : pandangan ganda, lapang padang menyempit, kesulitan berkomunikasi:
kesulitan menulis, kesulitan membaca, disatria ( kesulitan mengucapkan artikulasi/pelo,
cadel), kelemahan, otot wajah, lidah, langitlangit atas, pharing, dan bibir, kemampuan
emosi : perasaan, ekspresi 15 wajah, penerimaan terhadap kondisi dirinya, memori :
pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat, waktu, tingkat kesadaran, fungsi
bladder dan fungsi bowel.
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yaitu CT Scan mengidentifikasi jika adanya area perdarahan
(biasanya untuk pemakaian darurat) dan MRI (Magnetik Resonance Imaging)
mengidentifikasi lokasi iskemik (Basuki, 2018).
J. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul untuk klien dengan gangguan sistem
muskuloskeletal adalah (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) :
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Defisit perawatan diri
K. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa
Tujuan Keperawatan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
DX Keperawatan
1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x Dukungan Ambulasi
24 jam O:
fisik
Mobilitas Fisik membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
- Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
Subyektif : - Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Kekuatan otot meningkat ambulasi
- Mengeluh sulit
- Nyeri menurun - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
menggerakkan - Kecemasan menurun sebelum memulai ambulasi
ekstremitas - Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
- Nyeri saat bergerak T:
- Merasa cemas saat - Fasilitasi aktivitsas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk, dsb)
bergerak - Fasilitasi melakkan mobilisaasi fisik, jika
- Enggan melakukan perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
pergerakan dalam meningkatkan ambulasi
Obyektif : E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Kekuatan oto - Anjurkan mobilasi dini
menurun - Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan sehari-
- Rentang gerak hari
(ROM) menurun
- Sendi kaku
- Gerakan tidak
terkoordimasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x Dukungan perawatan diri
Diri 24 jam O:
Perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
Subyektif : - Kemampuan mandi meningkat sesuai usia
- Kemampuan mengenakan pakaian meningkat - Monitor tingkat kemandirian
- Menolak - Kemampuan makan meningkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
Melakukan - Kemampuan ke toiley (BAB/BAK) meningkat diri, berpakaian, berhias, dan makan.
perawatan diri - Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri T:
- Mempertahankan kebersihan mulut - Sediakan lingkungan yang terapeutik
Obyektif : - Siapkan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
- Tidak mampu sampai mandiri
mandi / - Fasilitasi untuk menerima keadaan
Mengenakan ketergantungan
pakaian / makan / - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
E:
ke toilet / berhias
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
secara mandiri konsisten sesuai kemampuan
- Minat melakukan
perawaatan diri
Kurang
DAFTAR PUSTAKA
Adha, S.A. (2017). Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik Di IRNA C RSSN Bukittinggi. Karya Tulis Ilmiah. Politeknik Kesehatan
Kemenkes Padang.
Basuki, L. penerapan ROM (Range of Motion) Pada Asuhan Keperawatan Pasien Stroke
Dengan Gangguan Mobilitas Fisik Di RSUD Wates Kulon Progo. Karya Tulis Ilmiah.
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Yogyakarta.
Nurarif, A.H. dan Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC_NOC. Yogyakarta; MediAction.
Purwanto, H. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan : Keperawatan Medikal Bedah
II. Jakarta Selatan; Pusdik SDM Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta; Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Tindakan Keperaatan. Jakarta; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definis dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Widuri, H. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia (Aspek Mobilitas dan Istirahat Tidur). (Riyadi,
S, Ed.) Yogyakarta; Gosyen Publishing.
Wulandari, N.K.V. gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Pasca Stroke Non
Hemoragik Dengan Gangguan Pemenuhan Mobilitas Fisik (Di Wilayah Keja UPT
Kesmas Sukawati I) Tahun 2018. Karya Tulis Ilmiah. Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Denpasar.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes Abdi Nusantara Jakarta
TAHUN AKADEMIK 2019/2021
PENGKAJIAN
I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Ny.S
- Usia / tanggal lahir : 58 Th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Dusun pusaka jati RT 01/01
- Suku / bangsa : Jawa
- Status pernikahan : Kawin
- Agama / keyakinan : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan kedua kakinya
2. Therapi / Obat-obatan
- Citicoline 3x1 iv
- Ceftriaxone 1 gr 2x1 iv
- Omz 1gr 2x1 iv
- Bicnat 1 3x1 po
- KSR 2 tab 2x1 po
E. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
2. Keterangan
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Psikologi
Cemas
Pada saat dikaji pasien tampak lemah, kepribadian terbuka, hal yang dipirkan pasien saat ini
adalah pasien mengatakan ingin cepat pulih dari penyakitnya agar bisa beraktivitas dan bekerja
seperti biasa
2. Sosial
Baik
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik, keluarga selalu berada didekat pasien dan
selalu mensuport pasien untuk sembuh
3. Spiritual
Baik
Sebelum sakit pasien mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungan tempat tinggalnya dan
melakukan ibadah sesuai dengan kepercayaan
G. POLA KEBIASAAN
e. Inspeksi
1. Rambut : Tidak ada rambut
2. Muka : Simetris
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip dan bersih
5. Telinga : Simetris, tidak ada kotoran dan tidak ada benda asing
6. Mulut : Tidak ada sariawan
7. Gigi : Gigi bersih, gigi lengkap dan tidak memakai gigi palsu
8. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan getah bening
9. Dada : Simetris
10. Perut : Simetris
11. Genitalia :-
12. Ekstrimitas atas : CRT 3 detik sianosis
13. Ekstrimitas bawah : Teraba hangat
14. Kulit : Sawo matang
15. Kuku : Bersih
f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada pembengkakan kelenjar
tyiroid
2. Dada : Tidak adan yeri tekan, dan tidak ada pembengkakan dada
3. Abdomen : Tidak ada pembengkakan di daerah abdomen
4. Tungkai :-
g. Perkusi
1. Perut : Terdengar bising usus normal
2. Muskuloskeletal :-
h. Auskultasi
1. Jantung : Terdengar bunyi jantung normal
2. Paru-paru : Tidak ada wheezing
3. Abdomen : Terdengar bising usus normal
I. Pemeriksaan Penunjang (TANGGAL DAN HASIL)
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Flag Hasil Unit Nilai Rujukan
Albumin L 2.70 g/dL 3.5 – 4.5
AST (SGOT) 32 U/L < 37
ALT (SGPT) 23 U/L < 41
Asam urat H 15.5 mg/dL 3-7
Tringliserida 142 mg/dL < 160
Kolesterol total 107 mg/dL < 200
Kolesterol L 13 mg/dL 35 – 55
HDL
Kolesterol 66 mg/dL < 160
LDL
Glukosa darah H 212 mg/dL 60 - 110
puasa
D0:
- Ku : lemah
- TD: 120/90 mmhg
- N: 85
- RR: 20
- SPO: 90%
- S: 36,5
Kekuatan otot menurun
DO:
- Klien tidak mampu mandi
- Klien tidak mampu mandi dan
mengenakan pakaiannya
- Klien tidak mampu ke toilet
secara mandiri
Aktivitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
2 Deficit perawatan diri b.d 03 oktober 2023 05 oktober 2023 Afrilia yelsa
Hambatan mobilitas fisik
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS
TGL LUARAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
03-10- 1 Gangguan mobilitas fisik LUARAN :
2023 b.d Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x4 jam
struktur tulang d.d diharapkan gangguan mobilitas fisik membaik
mengeluh sulit
menggerakkan
ekstermitas, ROM KRITERIA HASIL :
menurun nyeri saat 1. Pergerakkan ekstermitas kekuatan otot (ROM)
bergerak membaik
2. Kecemasan menurun
3. Kaku sendi menurun
4. Kelemahan fisik menurun
KRITERIA HASIL :
1. Kemampuan mandi meningkat
2. Kemampuan mengeakan pakaian meningkat
3. Kemampuan makan meningkat
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS
TGL INTERVENSI UTAMA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
03- 1 Gangguan mobilitas INTERVENSI Observasi :
10- fisik b.d Kerusakan UTAMA: Dukungan - Identifikasi adanya nyeri atau
2023 integritas struktur ambulasi
tulang d.d mengeluh keluhan fisik lainnya
sulit menggerakkan - Identifikasi toleransi fisik
ekstermitas, ROM
menurun nyeri saat melakukan pergerakan
bergerak
Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Edukasi :
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur).
Observasi :
03- 2 Intoleransi aktivitas Intervensi utama : - Monitor tingkat kemandirian
10- b.d Dukungan perawatan
2023 Ketidakseimbangan
antara suplai dan diri Terapeutik :
kebutuhan oksigen - Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis. Privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
(mis. Sabun mandi)
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi : Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampua
CATATAN IMPLEMENTASI
I. DATA DASAR
A. IdentitasPasien
- Nama (namalengkap, namapanggilan ) : Tn. S
- Usia / tanggal lahir : 49 Tahun /06.04.1974
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Kp. Kedung ringin,
babelan/085123467541
- Suku / bangsa : Indonesia
- Status pernikahan : SudahMenikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pendidikan : SMK
- Pekerjaan / sumberpenghasilan : Tidak bekerja
B. Alasan Di Rawat / Kunjungan :
Sesak napas, batuk berdahak, mual dan muntah
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit-penyakitterdahulu : SNH
2. Pernahdirawat di Rumah Sakit : Pernah (1x) (- 4tahun)
3. Obat-obatan yang seringdigunakan : Tidak ada
4. Tindakan : Pasien diberiobatwarung
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak ada
7. Imunisasi : Lengkap
D. Riwayat Kesehatan Saai Ini
1. Keluhan Utama
Pasien Mengatakan sesak napas, batuk berdahak, mual, dan pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari dibantu keluarga serta perawat.
2. Therapi / Obat-obatan
- Infus Nacl 0,9/12 jam
- Inhalasi Ventasal 2,5 mg
- Neurobion 5000 1x1
- Cefoperazole 1gr 2x1
- Omeprazole 40mg 2x1
- Cefriaxone 2x1gr
- Phenitoin 100mg 3x1
- Amlodipin 10mg 1x1
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaanumum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 130/75 mmHg
2. Nadi : 65x/menit
3. Pernafasan : 22x/menit
4. Suhutubuh : 36,8oC
d. Tinggi dan Berat Badan
1. Berat badan dirumah : 65 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 63 Kg
3. Berat Badan Ideal : 48-63 Kg
4. Tinggi Badan : 163 cm
e. Inspeksi
1. Rambut : Tampakbersih, hitam
2. Muka : Tampakpucat, tidakadabekasluka
3. Mata : Posisimatasimetris, perngerakan bola mata normal,
konjungtiva normal, fungsipengelihatanmenurunkarenafaktorusia,
tidakmemakaikacamata.
4. Hidung : Bentuksimetris, tidakadapolip, fungsipenciumanbaik
5. Telinga : Simetrisantarakanan dan kiri, tidakadalesi,
keadaanbersih, pendegeranmenurun.
6. Mulut : Keadaanmulutsedikitkotor, belumsikatgigi,
mukosabibirkering
7. Gigi : Sedikitkotor, tidakmenggunkangigipalsu
8. Leher : Tidak adabekasluka, tidakadabenjolan
9. Dada : Bentuksimetris dan tidakadabekasluka
10. Perut : Bentuksimteris
11. Genitalia : Bersih, tidakadabekasluka dan berjenis kelamin laki-
laki
12. Ekstrimitasatas : Pasien dapat menggerakkan ekstremitas tetapi lemas
13. Ekstrimitasbawah : Pasien dapat menggerakkan ektremitas bawah tapi
lemas
14. Kulit : Warna sawo matang
15. Kuku : bersih
f. Palpasi
1. Leher : Tidak adagangguanmenelan, tidak
adapembesarankelenjarlimfe
2. Dada : Tidak adanyeritekan
3. Abdomen : Tidakadanyeri
4. Tungkai : Tidak adanyeri
g. Perkusi
1. Perut : Tymphani
2. Muskuloskeletal : Tidak dikaji
h. Auskultasi
1. Jantung : Irama jantungnormal
2. Paru-paru : Vesikuler
3. Abdomen : Bising usus normal 10x/menit.
m
DATA FOKUS
ANALISA DATA
Data Objektif :
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Akral hangat
4. Terpasang O2 nasal kanul 5lpm
5. Terdengar bunyi napas tambahan
whezing
6. TTV :
- TD : 130/75 mmHg
- N :65x/menit
- S : 36,8°C
- RR : 22x/menit
- Spo2 : 97%
1.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Paraf dan
NO.
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL nama
DX
jelas
1 14.50 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Afrilia
usaha napas) yelsa
Paraf dan
NO.
TGL JAM EVALUASI nama
DX
jelas
05 Oktober 1 15.20 S: Afrilia
2023 • Pasien mengatakan sesak napas yelsa
O:
• Ku. Sedang
• Kes.composmentis
• Terpasang O2 nasal kanul 5lpm
• TTV :
TD : 125/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,9°C
Rr : 20x/menit
Spo2 : 98%
A : Masalah pola napas tidak efektif teratasisebagian
P :LanjutkanIntervensi (1, 4, dan 5)