LAPORAN PENDAHULUAN, ASKEP DAN RESUME

Laporan ini disusun sebagai salah satu syarat :

Untuk Melengkapi Praktik Keperawatan Dasar profesi

Disusun Oleh:
Afrilia Yelsa
230517002

Profesi Ners

STIKES ABDI NUSANTARA

JAKARTATAHUN 2023
A. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara
menghirup O2 ruangansetiap kali bernapas (Tarwanto, 2017).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam
sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna
dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme
sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air.
Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh
akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas
sel (Mubarak, 2017).
Definisi diatas dapat disimpulkan bahwa oksigenasi adalah
pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya,
dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel.
Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen
yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan
mengurangi strespada miokardium. Tujuan terapi oksigenasi :
1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.
2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan
secaraadekuat.
3. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal.

B. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi menurut
Potter &Perry tahun 2018 yakni:
1. Faktor fisiologis

a. Penurunan kapasitas pembawa oksigen

Hemoglobin membawa 97% oksigen yang telah berdifusi ke
jaringan setiap proses yang menurunkan atau mengubah
hemoglobin seperti anemia dan inhalasi substansi beracun
 menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen.
b. Penurunan konsentrasi oksigenasi yang diinspirasi
Saat konsentrasi oksigen yang diinspirasi menurun maka
kapasitasdarah yang membawa oksigen juga menurun.
c. Hipovolemia
Merupakan suatu kondis penurunan volume darah srkolasi
yangdiakibatkan kehilangan cairan ekstraselular yang terjadi
pada kondisi syok dan dehidrasi berat.
d. Peningkatan laju metabolisme
Peningkatan aktivitas metabolisme tubuh menyebabkan
peningkatan kebutuhan oksigen. Saat sistem tubuh tidak
mampu memenuhi peningkatan kebutuhan tubuh ini maka
kadar oksigenasi menurun.
e. Kondisi yang mempengaruhi dinding dada
Setiap kondisi yang menurunkan gerakan dinding dada akan
mengakibatkan penurunan ventilasi. Apabila diafragma tidak
dapat sepenuhnya menurun seiring gerakan napas, maka volume
udara yang akan diinspirasi akan menurun sehingga oksigen
yang ditransfor ke alveoli dan jaringan akan menurun seperti
pada wanita hamil, obesitas trauma pada dinding dada dll.
2. Faktor perkembangan
Tahap perkembangan dan proses penuaan yang normal
mempengaruhioksigenasi jaringan.
a Bayi premature
Beresiko terkena penyakit membrane hialin, disebabkan
oleh defisiensi surfaktan
b Bayi dan Todler

Beresiko mengalami infeksi saluran nafas atas sebagai

hasil pemaparan yang sering pada anak-anak lain dalam akibat
pemaparan asap rokok selain itu selama proses perkembangan
gigi, beberapa bai berkembang kongesti nasal yang
memungkinkan pertumbuhan bakteri dan meningkatkan
potensi terjadinya infeksi saluran pernafasan
 c Anak usia sekolah dan remaja
Anak sehat biasanya tidak mengalami efek merugikan
akibat infeksi pernafasan. Namun, individu yang mulai
merokok pada usia remaja dan meneruskannya sampai usia
dewasa pertengahan mengalami peningkatan resiko penyakit
kardio pulmonar dan kanker paru
d Dewasa muda dan dewasa pertengahan
Individu pada usia ini terpapar pada banyak faktor resiko
kardiopulmonar seperti, diet yang tidak sehat, kurang latihan
fisik,obat-obatan dan merokok
e Lansia
Ventilasi dan transfer gas menurun seiring peningkatan usia,
seperti osteoporosis pada rangka thoraks membuat paru-paru
tidak bisa mengembang sepenuhnya sehingga kadar O2 nasa
lebih rendah
3. Faktor prilaku
Faktor prilaku atau gaya hidup baik secara langsung atau
tidak langsung mempengaruhi kemampuan tubuh dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Seperti nutrisi, latihan fisik,
merokok, penyalahgunaan substansi dan stres.
4. Faktor lingkungan
Lingkungan juga mempengaruhi oksigenasi, insiden
penyakit paru lebih tinggi di daerah yang berkabut dan perkotaan
dibanding daerah pedesaan. Selain itu tempat kerja klien dapat
meningkatkan resiko klien utnuk terkena penyakit paru. Polutan
ditempat kerja mencakup acbestos, bedak talk, debu dan serabut
yang dibawa oleh udara.

C. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi menurut Potter &
Perry tahun2018 yakni:
1. Hiperpentilasi
Merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebihan
yangdibutuhkan untuk mengeliminasi
karbondioksida normal di vena,
 dan dapat disebabkan oleh ansietas, infeksi, obat-obatan,
ketidakseimbangan asam basa, hipoksia yang diakibatkan dengan
embolus paru atau syok
2. Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolas tidak adekuat memenuhi
kebutuhan O2 tubuh atau mengeliminasi karbondioksida secara
adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun maka PaCO2 akan
meningkat. Ateleksasis akanmenghasilkan hipoventilasi. Atelektasis
merupakan kolaps alveoli karna alveoli kolaps, maka paru yang
diventilasi lebih sedikit dan menyebabkan hipoventilasi
3. Hipoksia
Merupakan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat
jaringan. Hipoksia dapat disebabkan oleh
a. Penurunan kadar hemoglobin dan penurunan kapasitas
darahnya yang membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
c. Ketidakmampuan jaringan untuk mengambil O2 pada darah
pada kasus keracuanan stanida
d. Penurunan difusi O2 dari alveoli ke darah seperti pada pneumania
e. Perfusi darah yang mengandung O2 dijaringan buruk seperti
padasyok
f. Kerusakan ventilasi seperti yang terjadi pada fraktur iga
multipel atau trauma dada.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

menurutPotter & Perry tahun 2008 yakni:
1. Manifestasi klinis hiperventilasi
a. Takikardi
b. Nafas pendek
c. Nyeri dada
d. Pusing
e. Sakit kepala ringan
f. Disorientasi
g. Paretesia
h. Baal ( pada ekstremitas, sirkumoral )
 i. Tinitus
j. Penglihatan yang kabur
k. Disorientasi
2. Manifestasi klinis Hipoventilasi
a. Pusing
b. Nyeri kepala ( dapat dirasakan dioksipital hanya saat terjaga )
c. Letargi
d. Disorientasi
e. Penurunan kemampuan mengikuti instruksi
f. Distrimia jantung
g. Ketidakseimbangan elektrolit
h. Konvusi
i. Henti jantung
3. Manifestasi klinis hipoksia
a. Gelisah
b. Ansietas
c. Disorientasi
d. Penurunan kemampuan konsentrasi
e. Penurunan tingkat kesadaran
f. Peningkatan keletihan

g. pucat
h. Sianosis
i. Clubbing
j. Dispnea
k. Peningkatan tekanan darah
l. Peningkatan frekuensi nadi
m. Peningkatan frekuensi kedalaman pernafasan

E. Fisiologi Pernafasan
Menurut Potter & Perry tahun 2008, berdasarkan tempatnya
proses pernafasanterbagi menjadi dua yaitu:

1. Pernafasan Eksternal
Memacu pada keseluruhan proses pertukaran O2 dan CO2 antara
lingkungan eksternal dan sel tubuh, ada 3 proses dalam
pernafasan eksternal
 a. Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya O2 dari atmosfer kedalam
alveoli atau dari alveoli ke atmosver dipengaruhi oleh
beberapa faktor seperti bersih jalan nafas sistem saraf pusat
dan sistem pernafasan yang utuh
b. Difusi gas
Merupakan pertukaran antara O2 di alveoli dengan kapiler
paru dan CO2 dikapiler dengan alveoli yaitu dari yang
bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah,
dipengaruhi oleh permukaan paru, konsentrasi O2 dan
perbedaan tekanan
c. Transportasi gas
Gas pada proses ini, O2 diangkut dari paru menuju jaringan
dan CO2 diangkat dari jaringan menuju keparu.
1) Transport O2
Terjadi pada sistem jantung dan paru-paru normalnya
sebagian besar O2 ( 97% ) berikatan lemah dengan hb dan
diangkut ke seluruh tubuh dalam bentuk ( hb2 ) dan sisa
terlarut dalam plasma

2) Transportasi CO2
CO2 sebagai hasil metabolisme terus menerus diproduksi
dandiangkat menuju paru dalam 3 cara
a) Sebagian besar CO2 diangkat dalam sel darah dalam
bentukbikarbonat HCO3
b) Sebanyak 23% CO2 berikatan dengan Hb membentuk
karbomino hemoglobin ( HbCO2 )
c) Sebanyak 7% diangkut dalam bentuk larutan dalam
plasmadan bentuk asam karbonat
2. Pernafasan Internal (Pernafasan jaringan)
Mengacu pada proses metabolisme intrasel
yangberlangsung dalam mitokondria yang
menggunakan O2 dan menghasilkan CO2 selama proses
penyerapan energi molekul nutrie dalam proses ini darah yang
banyak mengandung O2 dibawa keseluruh tubuh
F. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan
trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen
yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses
ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik
dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing
yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran
oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga
dapatmempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2008).
G. Pathway Oksigenasi
H. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilaksakan menurut Kozier, 2011.
1. Spyromtry : Untuk mengetahui fungsi paru
2. Hematologi : Untuk mengetahui:
a Infeksi : Leukosit biasanya meningkat
b Alergi : Eusinofil
c Pertukaran gas : ABG ( Analisa Blood Gas )
3. Radiologi ( Foto rontgen, Scanning paru )
4. Thoracocentesis
5. Pemeriksaan laboratoriuma Hbb
Leukosit
c Gusinofil
d Basofil
e Limfosit
f Monosit

I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan KeperawatanTeknik
pernafasan
a Latihan nafas dalam, batuk efektif
b Pursed lip breating (pada pasien yang biasa mengontrol pernafasan)c Abdominal
breating (pada pasien dengan disfungsi pernafasan kronik) d Insentive spirometri (pada
pasien post operasi bersamaan dengan deep
breating)
e Suction
f Pemberianoksigen g
Posisi (semifowler)

2. Penatalaksanaan Medis
 Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, seperti,
Nebulizer, kanul nasal, oksigenasi melalui master untuk pemberian oksigen jika
diperlukan
3. Fisioterapi dada
a. Perkusi dan fibrasi dada
b. Postural drainage

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan kliendalammemenuhi
kebutuhan oksigen meliputi:
a. Fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal
saatini
b. Kaji tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi
2. Pengkajian
a. Masalah-masalah respirasi
b. Adanya batuk dan penanganan yang sudah dilakukan pasien
c. Kebiasaan merokok
d. Nyeri dada, pada nyeri kaji lokasi, donasi, radiasi dan frekuensi nyeri
e. Faktor yang resiko yang memperberat masalah oksigenasi, seperti:
1) Rasionalisasi hipertensi
2) Kebiasaan merokok
3) Obesitas
4) Diet tinggi lemak
5) Riwayat keluarga dengan kanker paru atau penyakit kardioveskular
6) Adanya anggota keluarga yang mengidap penyakit infeksiuskhasusnya
tuberkulosis dan status pengobatanmereka
f. Riwayat psokososial
1) Kebebasan merokok
2) Riwayat tubuh kembang
3) Persepsi terhadap penyakit
 4) Penggunaan alkohol dan obat-obatan

g. Anemnesa riwayat kesehatanMasalah

pernafasan
1) Nyeri dada
2) Dypsnea
3) Hipoventilasi
4) Batuk
5) Sianosis
6) Megie
7) Latihan
8) Ortopnea
3. PemeriksaaFisik
Inspeksi
1) Mata
a) Xantelasma (lesi lipid kuning dikelopak mata)
b) Konjungtiva pucat
c) Konjungtiva sianosis
d) Petekia di konjungtiva
2) Mutul dan bibir
a) Membran mukosa sensori
b) Bernafas dengan mulus
3) Vena dileher
Kaji adanya distensi vena jugularis
4) Hidung
Pernafasan hidung, pernafasan cuping hidung
5) Dada
a) Retraksi otot bantu pernafasan
6) Simetris atau tidakKulit
a) Sianosis perifer
b) Sianosis pusat
c) Edema
7) Ujung jari dan bantalan kuku
a) Sianosis
b) Jari tabung (clubbing)
c) Tindakankesadaran Palpasi
1) Palpasi dada
a) Jenis dan jumlah kerja toraks
b) daerah nyeri tekan
c) Identifikasi taktil fremitus
d) Getaran pada dada ( thrill )
e) Angkatan dada ( heaves )
f) Titik impuls jantung maksimal
2) Ekstremitas
a) Sirkulasi perifer
b) Temperatur kulit
c) Pengisian kapiler
3) Perkusi
Perkusi memungkinkan perawat untuk menentukan adanya cairan yang
tidak normal, udara diparu-paru atau kerja diafragma, lima nada perkusi adalah
resonasi, hiper resonansi, redup, datar, dantimpani
4) Auskultasi
Auskultasi memampukan perawat mengidentifikasi bunyi paru dan
jantung yang normal dan tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskuler harus
meliputi pengkajia dalam mendeteksi bunyi S1 Dan S2 normal, mendeteksi
adanya bunyiS3 dan S4 yang tidak normal, bunyi murmur serta bunyi gesekan.
Auskultasi bunyi paru dilakukan dengan mendengarkan gerakan udara
disepanjang lapangan paru; anierior, posterior dan lateral. Auskultasi
jugadigunakan untuk mengevaluasi respon klien terhadap intervensiyang telah
dilakukan untuk meningkatkan status pernafasan.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:
.
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d HambatanUpaya Napas
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

RENCANA KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Efektif b.d keperawatan selama 3x4 jam - Monitor pola
HambatanUpaya diharapkan pola nafas nafas nafas (frekuensi,
Napas membaik
kedalaman, usaha
nafas)
KRITERIA HASIL :
- Monitor bunyi
1. Dispnea bekurang
2. Frekuensi napas membaik nafas tambahan
3. Penggunaan otot (mis. Gurgling,
bantunapas mengi, wheezing,
menurun ronkhi kering)
4. Kedalaman nafas Terapeutik :
membaik - Posisikan semi
fowler atau fowler
- Berikan minum
hangat
- Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x4 jam - Identifikasi
b.d diharapkan Intoleransi aktivitas gangguan fungsi
Ketidakseimbangan membaik tubuh yang
antara suplai dan menyebabkan
kelelahan
kebutuhan oksigen KRITERIA HASIL :
1. Frekuensi nadi membaik - Monitor pola dan
2. Saturasi oksigen jam tidur
meningkat Terapeutik :
3. Kemudahan dalam - Sediakan
melakukan aktivitas
lingkungan
sehari-hari meningkat
4. Kekuatan otot bagian atas nyaman dan
dan bawah meningkat rendah stimulus (
Frekuensi napas membaik mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan
rentang gerak
pasif / aktif
- Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah
Edukasi :
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta :EGC Nanda
International. 2015. Diagnosis Keperawatan : definisi & Klasifikasi.
Jakarta : EGC
Potter & Perry. 2005. Fundamental Kepe rawatan. Jakarta:EGC Tarwonto dan
Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan
AsuhanKeperaweatan. Jakarta : Salemba Medika
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes Abdi Nusantara Jakarta
TAHUN AKADEMIK 2019/2021

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 26 September 2023

Tanggal Masuk : 18 September 2023
Ruang/Kelas : Ruang azalea
Nomor Register : 01264056
Diagnosa Medis : Anemia

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Ny.S
- Usia / tanggal lahir : 46 Th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Jl Kh Muchtar thairani Rt 04/05
- Suku / bangsa : Jawa
- Status pernikahan : Kawin
- Agama / keyakinan : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT

B. Alasan Di Rawat / Kunjungan :

Pasien mengatakan lemas dan sesak napas

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit-penyakit terdahulu : Klien mengatakan tidak ada
2. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Klien mengatakan tidak pernah
3. Obat-obatan yang sering digunakan : Klien mengatakan tidak ada
4. Tindakan : Klien mengatakan tidak ada
5. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi
6. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak ada
7. Imunisasi : Klien mengatakan tidak ada

D. Riwayat Kesehatan Saai Ini

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas
 2. Therapi / Obat-obatan
Klien mengatakan tidak ada

E. Riwayat kesehatan keluarga

1. Genogram

2. Keterangan

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Psikologi
Cemas
Pada saat dikaji pasien tampak lemah, kepribadian terbuka, hal yang dipirkan pasien saat ini adalah pasien
mengatakan ingin cepat pulih dari penyakitnya agar bisa beraktivitas dan bekerja seperti biasa

2. Sosial
Baik
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik, keluarga selalu berada didekat pasien dan selalu mensuport
pasien untuk sembuh
 3. Spiritual
Baik
Sebelum sakit pasien mengikuti kegiatan keagamaan dilingkungan tempat tinggalnya dan melakukan ibadah
sesuai dengan kepercayaan

G. POLA KEBIASAAN

POLA KEBIASAAN Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. POLA NUTRISI
a. Frekuensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Porsi makan yang dihabiskan : Habis
d. Makanan yang tidak disukai : Klien
mengatakan tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi : Klien
mengatakan tidak ada
f. Makanan pantangan : Klien
mengatakan tidak ada
g. Makanan diet : Klien
mengatakan tidak ada
h. Menggunaan obat-obatan sebelum makan : Klien
mengatakan tidak ada
i. Penggunaan alat bantu : Nasal kanul
2. POLA ELIMINASI
a. BAK
- frekuensi
- warna
- keluhan
- penggunaan alat bantu
b. BAB
- Frekuensi
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Keluhan
- penggunaan laxative
3. POLA PERSONAL HYGIENE
a. Mandi (frekuensi,waktu)
b. Cuci rambut (frekuensi, waktu)
c. Oral hygiene (frekuensi,waktu)
4. POLA ISTIRAHAT TIDUR
a. Lama tidur (siang dan malam)
b. Kebiasaan sebelum tidur)
5. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
 a. Waktu bekerja
b. Olah raga
c. Jenis olah raga
d. Frekuensi olag raga
e. Keluhan dalam beraktivitas

6.KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN
a. Merokok (frekuensi, jumlah, lama pemakaian)
b. Minuman keras / obat terlarang (frekuensi, jumlah,
lama pemakaian)

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : CM
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
3. Pernafasan : 25x/menit
4. Suhu tubuh : 36, 5 C

d. Tinggi dan Berat Badan

1. Berat badan dirumah : 46 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 46 Kg
3. Berat Badan Ideal : 48 Kg
4. Tinggi Badan : 144 cm

e. Inspeksi
1. Rambut : Terlihat acak-acakan, dan berwarna hitam
2. Muka : Simetris
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip dan bersih
5. Telinga : Simetris, tidak ada kotoran dan tidak ada benda asing
6. Mulut : Tidak ada sariawan
7. Gigi : Gigi bersih, gigi lengkap dan tidak memakai gigi palsu
8. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan getah bening
9. Dada : Simetris
10. Perut : Simetris
11. Genitalia :-
12. Ekstrimitas atas : CRT 3 detik sianosis
13. Ekstrimitas bawah : Teraba hangat
14. Kulit : Sawo matang
15. Kuku : Bersih
 f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada pembengkakan kelenjar tyiroid
2. Dada : Tidak adan yeri tekan, dan tidak ada pembengkakan dada
3. Abdomen : Tidak ada pembengkakan di daerah abdomen
4. Tungkai :-

g. Perkusi
1. Perut : Terdengar bising usus normal
2. Muskuloskeletal :-

h. Auskultasi
1. Jantung : Terdengar bunyi jantung normal
2. Paru-paru : Tidak ada wheezing
3. Abdomen : Terdengar bising usus normal

I. Pemeriksaan Penunjang (TANGGAL DAN HASIL)

2. Laboratorium :
a) Lekosit : 3.6 ribu/uL
b) Hemoglobin : 11.6 g/dL
c) Hematokrit : 37.0 %
d) Trombosit : 135 ribu / uL

II. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Pasien dating ke IGD pukul 03.00 wib dengan keluhan lemas, sesak nafas dirasakan sejak pukul 20.00 wib
dilakukan pengkajian di IGD dan dilakukan rawat inap di ruang azalea dengan diagnose medis anemia. Dilakukan
tindakan keperaweatan selama 3 x 24 jam dengan diagnose keperawatan pola nafas tidak efektif dan intoleransi
aktivitas didapatkan hasil pola nafas tidak efektif dan intoleransi aktivitas teratasi, intervensi dihentikan.
 DATA FOKUS
NAMA PASIEN : Ny.S
NO.REKAM MEDIK : 01264056
RUANG RAWAT : Ruang azalea

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan lemas - Ku : lemah
1 - Pasien mengatakan kesulitan saat - Pasien terpasang nasal kanul
bernapas - TD: 130/90 mmhg
- Klien mengatakan napasnya berat, - N: 80
terengah-engah - RR: 25
- Pasien mengatakan batuk kering - SPO: 90%
- S: 36,5

2 - Pasien mengatakan sulit - Klien tampak malas beraktivitas

beraktivitas sehari-hari - Klien tampak lemas
- Pasien mengatan lemah - Ku : lemah
- Pasien terpasang nasal kanul
- TD: 130/90 mmhg
- N: 80
- RR: 25
- SPO: 90%
- S: 36,5
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.S

NO.REKAM MEDIK : 01264056
RUANG RAWAT : Azalea

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Pola Nafas TidakEfektif Hambatan UpayaNafas
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan kesulitan saat
bernapas
- Klien mengatakan napasnya berat,
terengah-engah
- Pasien mengatakan batuk kering

D0:
- Ku : lemah
- Pasien terpasang nasal kanul
- TD: 130/90 mmhg
- N: 80
- RR: 25
- SPO: 90%
S: 36,5

2 DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara

- Pasien mengatakan sulit suplai dan kebutuhan
beraktivitas sehari-hari oksigen
- Pasien mengatan lemah

DO:
- Klien tampak malas beraktivitas
- Klien tampak lemas
- Ku : lemah
- Pasien terpasang nasal kanul
- TD: 130/90 mmhg
- N: 80
- RR: 25
- SPO: 90%
S: 36,5
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.S

NO.REKAM MEDIK : 01264056
RUANG RAWAT : Azalea

N0 DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI NAMA JELAS

1 Pola Nafas Tidak Efektif b.d 26 september 2023 28 september 2023 Afrilia yelsa
HambatanUpaya Napas

2 Intoleransi aktivitas b.d 26 september 2023 28 september 2023 Afrilia yelsa

Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.S

NO.REKAM MEDIK : 01264056
RUANG RAWAT : Azalea

NO DIAGNOSIS
TGL LUARAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
26-09- 1 Pola Nafas Tidak Efektif LUARAN :
2023 b.d HambatanUpaya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x4 jam
Napas diharapkan pola nafas nafas membaik

KRITERIA HASIL :
5. Dispnea bekurang
6. Frekuensi napas membaik
7. Penggunaan otot bantunapas menurun
8. Kedalaman nafas membaik
26-09- 2 Intoleransi aktivitas b.d LUARAN :
2023 Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x4 jam
suplai dan kebutuhan diharapkan Intoleransi aktivitas membaik
oksigen
KRITERIA HASIL :
1. Frekuensi nadi membaik
2. Saturasi oksigen meningkat
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat
4. Kekuatan otot bagian atas dan bawah meningkat
5. Frekuensi napas membaik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny.S

NO.REKAM MEDIK : 01264056
DIAGNOSA MEDIK : Azalea

NO DIAGNOSIS
TGL INTERVENSI UTAMA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
26- 1 Pola Nafas Tidak INTERVENSI Observasi :
09- Efektif b.d UTAMA: Manajemen - Monitor pola nafas (frekuensi,
2023 HambatanUpaya jalan nafas kedalaman, usaha nafas)
Napas
- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Terapeutik :
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Intoleransi aktivitas
26- 2 Intervensi utama : Observasi :
b.d
09- Manajemen energi - Identifikasi gangguan fungsi
Ketidakseimbangan
2023 tubuh yang menyebabkan
antara suplai dan
kelelahan
kebutuhan oksigen
- Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus ( mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif / aktif
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
Edukasi :
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 - Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

CATATAN IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN : Ny.S

NO.REKAM MEDIK : 01264056
RUANG RAWAT : Azalea

NO. Paraf dan

TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
DX nama jelas
26-09- 1 08.00 - Melakukan pengkajian dan observasikondisi pasien,alasan Afrilia
2023 di bawa ke RS beserta kronologi kejadian yelsa
- Memonitor TTV dan Sp02
- TD: 130/90 mmhg
- N: 80
- RR: 25
- SPO: 90%
S: 36,5
- Memonitor pola napas
- - Melakukan auskultasi untuk memonitor bunyi napas
tambahan
-Memposisikan semi fowler atau fowler

26-09- 2 09.00 - Melakukan pemeriksaan kehilangan atau gangguan Afrilia

2023 keseimbangan dan kelemahan otot yelsa
- Memonitor ttv
- Mendiskusikan aktivitas yang dapat dilakukan pasien

26-09- 3 09.30 Monitor pola nafas Afrilia

2023 - memberikan minum hangat yelsa
- mengajarkan teknik batuk efektif
- memberikan oksigen
- mengkolaborasi pemberian bronkodilator
26-09- 1 08.00 - mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Afrilia
2023 menyebabkan kelelahan yelsa
- menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus ( mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

2 09.00 - Memonitor pola dan jam tidur Afrilia

- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama yelsa
melakukan aktivitas
- melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif
- menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang

3 09.30 - Memonitor pola dan jam tidur Afrilia

- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama yelsa
melakukan aktivitas
- melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif
- mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

CATATAN EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny.S

NO.REKAM MEDIK : 01264056
RUANG RAWAT : Azalea

NO Respon Subyektif Respon Obyektif Analisis Masalah Perencanaan

DX Selanjutnya
1 klien mengatakan sesak - Frekuensi napas Masalah Pola Nafas Intervensi dilanjutkan
berkurang membaik20x/menit teratasi sebagian
- Penggunaan otot
bantu napasmenurun
- Kedalaman nafas
membaik

2 Klien mengatakan mulai - Klien tampak tidak Masalah intoleransi Intervensi di hentikan
bisa beraktivitas lemas aktivitas teratasi
menggerakkan badan nya - TD: 120/90 mmhg Sebagian
- N: 80
- RR: 20
- SPO: 90%
- S: 36,5
 RESUME

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN Nama
Klien :ny z
Usia :49 TAHUN
Diagnosa Medik : Diabetes Melitus
2. ALASAN MASUK
Karena terdapat luka ulkus pedis dekstra.
3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemas, kehilangan kakinya, dan nyeri pada luka di kaki sebelah kiri
4. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

- Rambut : Kotor, tidak ada ketombe, tidak beruban

- Muka : Tampak pucat, tidak ada bekas luka
- Mata : Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal/sama, konjungtiva anemis, fungsi pengelihatan baik,
tidak memakai kacamata
- Hidung : Bentuk sismetris, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
- Telinga : Simetris antara kanan dan kiri tidak ada lesi, keadaan bersih, pendengaran baik
- Mulut : Keadaan mulut sedikit kotor, belum sikat gigi,mukosa bibir kering
- Gigi : Sedikit kotor, tidak menggunakan gigi palsu
- Leher : Tidak ada bekas luka,tidak ada benjolan
- Dada : Bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
- Perut : Bentuk simetris dan tidak ada bekas luka
- Genitalia : Bersih,tidak ada bekas luka dan berjenis kelamin Perempuan
- Ekstrimitas atas : Pasien dapat menggerakan kedua tangannya
- Ekstrimitas bawah: Pasien dapat menggerakan kedua kakinya, kaki sebelah kiri di amputasi.
- Kulit : luka amputasi di kaki kiri.
- Kuku : Sedikit panjang
 B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1 Data Subjektif : Gangguan toleransi Ketidakstabilan Kadar
- Pasien mengatakan lemas glukosa darah Glukosa Darah
- Pasien mengtakan sering BAK
- Pasien mengatakan sering haus
- Pasien mengatakan sering lapar

Data Objektif :
- KU :Sedang,
- Kesadaran : Composmentis,
- TD : 140/90 mmHg,
- N : 82x/mnt,
- RR : 20x/mnt,
- S : 36,6°C,
- SPo2 : 99%
- GDS : 305,0 mg/Dl
- Terdapat ulkus pedis sinistra, ada
sebagian yang tampak menghitam,
Tampak sangat pucat dibagian lukanya

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi glukosa darah

INTERVENSI

No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

1 26-9-23 Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kadar glukosa Afrilia
kadar glukosa keperawatan selama 3x24 darah yelsa
10.00 darah jam, ketidakstabilan kadar 2. Monitor tekanan darah
berhubungan glukosa darah dapat dan nadi
dengan teratasi, dengan kriteria 3. Konsultasi dengan medis,
gangguan hasil : jika tanda dan gejala
toleransi hiperglikemia semakin
glukosa darah 1. Lelah/lesu : Menurun memburuk
4. Anjurkan memonitor
2. Keluhan lapar :
Menurun kadar glukosa dara secara
mandiri
3. Rasa haus : Menurun
5. Ajarkan pengelolaan
4. Kadar glukosa darah : diabetes (mis.pengguan aan
Membaik insulin,obat oral,memonitor
5. Jumlah urine : Membaik asupan cairan dan mencari
pengganti karbodihrat)
 6. Kolaborasi pemberian
insulin

7. Kolaborasi pemberian
cairan IV

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Intervensi Evaluasi TTD

Tanggal/Jam
1 26-9-23 Ketidakstabilan 1. Monitor kadar glukosa darah S: Afrilia
kadar glukosa 2. Monitor tekanan darah dan - Pasien mengatakan yelsa
10.00 darah nadi lemas
berhubungan 3. Konsultasi dengan medis, - Pasien mengtakan sering
dengan jika tanda dan gejala BAK
gangguan hiperglikemia semakin
- Pasien mengatakan
toleransi memburuk
sering haus
glukosa darah 4. Anjurkan memonitor kadar
- Pasien mengatakan
glukosa dara secara mandiri
sering lapar
5. Ajarkan pengelolaan O:
diabetes (mis.pengguan aan - KU :Sedang,
insulin,obat oral,memonitor - Kesadaran :
Composmentis,
asupan cairan dan mencari
- TD : 140/90 mmHg,
pengganti karbodihrat)
- N : 82x/mnt,
6. Kolaborasi pemberian - RR : 20x/mnt,
insulin - S : 36,6°C,
- SPo2 : 99%
7. Kolaborasi pemberian cairan - GDS : 305,0 mg/Dl
IV - Terdapat ulkus pedis
sinistra, ada sebagian yang
tampak menghitam,
Tampak sangat pucat
dibagian lukany

A : Ketidak stabilan kadar

glukosa darah Belum
teratasi

P :Intervensi di lanjutkan