TARIF PELAYANAN

(Sesuai Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor 18 Tahun 2016

Tentang Tarif Pelayarnan Kesehatan PadaPusat Kesehatan Masyarakat)

PEMERINTAHKABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
2020

DOXTAEN
AR ALI
 PEVERINTAH KABUPATEN LOMEOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jin Pyrlwissta No 70 Dusun Medes Desa Dess Gumungsart Kacamatan Gunungsari
Kabutate Lombek Byrn Kode Pos $R35 -Tois " ) K85R3-EMail gumungsariT@gnail com

TARIF PELAYANAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
(Sesua Peratrar Bupat Lombok Barat Niomer t8 Tahun 2016
Teritang Tart Pelayaran Keseatar Pata Pusat Kasehatar Masyarakat
TARIF AYANAN
JENIS PELAYANAN
JAM KERJA
1 Peiayarar Rawa Jalan

Pelayanarn Parmerksaa Kesetatan D Puskesmas 12 000

Palayanarn Pemeriksaa Kesehatan D Puskesmas Pembantu 7000
Peiayanar Pemeriksaan Kesehatan D Puskesmas Keliling 7000
Polayanan Pemeriksaa Kesehatan D Poindes Poskesdes 7 000
Pelayanan Poikiik Kecehatan Tradisional 10 000
Peiayanan Poikinik Gg
1) Tumpatan Semertara 10 000
2) Turmpatan Tetap
a) Compand GIC 25 000
b) Ligt CungSna 75 000
3) Penbersa Karang Gg 25 000rahang
4) Insis Abses 15 000
5) Pencabutan Gg Sulng 10 000
6) Pencabutan Gg Pemanen
a Tange Penyuit 30 000
D Dengan Penyuit 50 000gg
C Opercuiestmy 75 000
Tedakan MedA

D Extas corpus aleu leinga 65 00

5 000

Kawa a 12000
AAoas Aist ia a 150 C00

Angha .aia 25 000

15 000
4G 00
71 00
iahla 4700
 TARIF LAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
JAM KERJA
h. Rawat Luka Ringan 15.000
Rawat Luka Sedang 15,000
j. Pemasangan infus 48.000
k. Reposisi tindik daun telinga 10,000
Rectal taucher 25.000
m. Spooling serumen telinga 15.000
n. Sirkumsisi 50.000
5 Tindakan Medik Gigi
a. Cabut Gigi
1) Gigi susu / gigi 15,000
2) Gigi tetap / gigi 30,000
3) Gigi tetap dengan penyulit 45,000
b. Tumpatan Gigi
1) Tumpatan Sementara 15.000
2) Tumpatan dengan Amalgam 30,000
3) Tumpatan dengan komposit sinar 60,000
C. Perawatan
1) Perawatan syaraf gigi 15,000
2) Perawatan radang 15,000
3) Perawatan stoimatitis 7,500
4) Perawatan post exo (komplikasipasca pencabutan) 22,500
d. Perawatan saluran akar dan pulpa
1) Mumifikasi 15,000
2) Pulpectomy 15,000
3) Perawatan saluran akar 15,000
4) Pengisian saluran akar 15,000
5) Pembersihan Karang Gig/Scaling setiap regio 30.000
6) Incisi abses intra oral 22.500
7) OperasiBuka Gusi(Operculectomi) 30.000
8) Penyinaran dengan infrared/Soluk 15.000
6 Tindakan Medik KIA, KB, Persalinan, PONED
Imunisasi TT CPW 3,000
b. IVA Tes 15,000
C Kontrol IUD 15,000
d. Kontrol Implant 7,500
Krioterapi(See &Treat) 400,000
f Kuretase (khusus oleh dokter di puskesmas PONED) 600,000
9. Pasang Implant 60,000
h. Lepas Implant 45,000
i. Pengambilan sediaan papsmear 15,000
j. Pasang/lepas IUD (belum termasuk BAHP)
1) Tanpa penyulit 37,500
2) Dengan penyulit 75,000
Kk Persalinan normal 600,000

DOK
 TARIF LAYANAN
JENIS PELAYANAN
NO JAM KERJA
Persalinan dengan penyulit
1) ditolong oleh dokter umum 750,000
m. Perdarahan pasca persalinan pra nujukan 75,000
n. Perawatan Bayi baru lahir dengan penyulit pra rujukan 37,500
0. Penggunaan Inkubatorhari 22,500
p. Suntik KB
7,500
q. Tindakan manual placenta
1) ditolong oleh dokter umum 375,000
2) ditolong oleh bidan 225,000
Asuhan Keperawatan 10,000
7 Pelayanan Penunjang Medik
a. Pemeriksaan Hematologi
1) Hemoglobin 6,000
2) Hitung lekosit 7,500
3) Hitungeritrosit 7,500
4) Hitung Trombosit 7,500
5) LED (Laju Endap Darah) 7,500
6) Hematokrit 9,000
8.000
7) Golongan Darah
8) Bleeding time 7,500
9) Clooting time 7,500
b. Pemeriksaan kimia klinik
1) Faal Hati
a) Bilirubin total 18,000
b) Bilirubin Direk 18,000
c) SGOT 19,500
d) SGPT 19,500
2) Faal Ginjal
a) Creatinin 18,000
b) Asam Urat 20,000
c) Urea 15.000
3) Profil Lipid
a) Cholesterol 19,500
b) HDL Choleslerol 24,000
c) LDL Cholesterol 24,000
d) Trigliserida 30,000
4) Gula Darah 20.000
a) BSN 15,000
b) 2 jam PP 16,500
C. Pemeriksaan parasitologi; cairan tubuh dan urinalisa
1) Albumin 4,500
2) Benzidin 12,000
3) Feses lengkap 7,500
4) Filaria 15,000
 15 14 12 11 10 NO
13Pelayanan
pemakaian
Medikolegal/Pemeriksaan
Pelayanan Pelayanan
Pasien Pelayanan Pelayanan
konsultasi KesehatanUji
C a. C b. f.Pemeriksaan
Mikrobiologi e. d.
b. Keterangan
a. Surat C. b. a. a. Akupuntur
b.Akupressure b. a. c. b. Pengantin Calon d.
medis
Jasa
para Setiap 5 Surat Visum Oksigen Setiap Konsultasi
Konsultasi
Voluntary Transmigran
Calon Masuk Umum Pemeriksaan Pemeriksaan
Km
transportasi kesehatan 8)Telur 7) Malaria
0-30km
1) pertama Keterangan USG 2) EKG 1) 2) 1) 4) 3) 2) kehamilan
Widal 1) Urobilin
13) lengkap UrineReduksi
10) Protein
Tes12) Urin11)e Protein Sedimen
9)Totalcacing 6) 5)
1 hidup/visum Sekolah Skin HIVIAIDs Hbs
HIVIADs
km konsentrat (satu) 1 Pemeriksaan
conceling olehDokter
berikutnya diagnostik Smear Ag
Imunologi
pasien stripoksigen tradisional tenaga
umum (tidak +/ PELAYANAN
JENIS
(dengan
Kematian Lahir luar / and kusta
jamukuran dahak
(Ambulance) kesehatan
-
testing elektromedik termasuk
BAHP) Serologi -
manometer komplementer per
(VCT) slide BAHP)
lainnya
penerbitan
untuk : (TB)

LAYANAN
TARIF
KERJA
JAM
30,000 45,000 15,000 7,50015,000 17,000 7,500 7,50017,000 50,00030,000 10,000 7,500 75,00010,00022,50018,000 4,50010,00030,00010,000 7,50016,50015,000 7,50015,000
45,000 4,50060,000 7,500 7,50045,000 7,500 4,500
 TARIF LAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
JAM KERJA
2) 31 -70 km 75,000
3) 71 km > 225,000
d. Jasa sopir
1) 0-30 km 30,000
2) 31-70km 75,000
3) 71 km > 225,000
16 Pelayanan Transportasi Jenazah
a 5Km pertama 60,000
b. Setiap 1 km berikutnya 4,500
C. Jasa para medis
0-30 km 45,000
31-70km 75,000
>71 km 225,000
d. Jasa sopir
0-30 km 30,000
31 -70km 75,000
>71 km 225,000

ESEH
SPemimpieBLUD Puskesmas Gunungsari
*(FTPISKESAASSUNNESA)J
Ns. H. LAL4SMIRAWAN SRIGEDE, S.Kep
6804211989031011
SUPATENLOMPangkat: Penata Tk.I-/l ld