Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

PERINGATAN

Kenakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai berdasarkan tanda dan gejala pasien serta indikasi untuk tindakan
pencegahan isolasi.

Jangan melebihi 5 detik per gerakan menyedot untuk bayi atau 10 detik untuk anak-anak.

Dasarkan frekuensi penyedotan pada kebutuhan anak. Penyedotan rutin atau terjadwal tidak dianjurkan.

Hentikan penyedotan jika terjadi aritmia jantung, ketidakstabilan hemodinamik, atau perubahan oksigenasi atau ventilasi
yang signifikan.

RINGKASAN

Saluran napas bagian atas (hidung, orofaring, dan trakea) menyaring, memanaskan, dan melembabkan udara yang diilhami.
Ketika selang endotrakeal (ET) dipasang, saluran napas bagian atas dilewati dan kemampuan untuk membersihkan sekret
terganggu, sehingga anak berisiko lebih tinggi mengalami retensi sekret, infeksi, dan penyumbatan mukus pada selang ET
dan paru-paru. Penggunaan alat pelembab atau penukar panas-kelembaban mengoptimalkan pengelolaan sekresi dan
menjaga sekresi tetap encer. Humidifikasi dengan pemanas lebih disukai untuk anak-anak yang diberi ventilasi mekanis karena
mensimulasikan kondisi saluran napas fisiologis normal.

Penyedotan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik penghisapan terbuka, yang melibatkan pemutusan
sirkuit ventilator atau sumber oksigen, atau teknik penghisapan tertutup, yang melibatkan kateter pengisap inline yang steril dan
tertutup yang dipasang pada sirkuit ventilator. Teknik pengisapan tertutup memungkinkan masuknya kateter penghisap ke
dalam saluran napas tanpa terputus dari ventilator. Memutuskan sambungan ventilator pada anak akan mengakibatkan
hilangnya tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) dan risiko kontaminasi sistem, sehingga menyebabkan pneumonia terkait ventilator
(VAP). Sistem pengisapan tertutup mempertahankan PEEP dan mencegah kontaminasi.2 Ventilasi manual antara
saluran kateter dengan pengisapan terbuka dapat mengakibatkan volume tidal yang bervariasi dan barotrauma. Sistem tertutup
menggunakan ventilasi ventilator yang telah diatur sebelumnya di antara gerakan-gerakan tersebut.2 Penyedotan menggunakan
metode mana pun dapat menyebabkan takikardia, hipoksia, dan penurunan alveoli. Sistem penyedotan tertutup telah
terbukti menghasilkan pemulihan yang lebih cepat dari komplikasi ini.

2
Keuntungan lain dari penyedotan tertutup adalah berkurangnya
kontaminasi pada sarung tangan dan tangan petugas kesehatan, sehingga berpotensi mengurangi risiko kontaminasi silang.

Anatomi dan fisiologi sistem paru serta ciri-ciri struktural khusus bayi dan anak meliputi:

• Saluran napas anak-anak berdiameter relatif lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan saluran napas orang dewasa
saluran udara.

• Tulang rawan krikoid adalah bagian tersempit dari saluran napas bagian atas pada anak hingga usia 8 hingga 10 tahun
4 tua. Pada usia 8 sampai 10 tahun, bagian tersempit dari laring menjadi saluran masuk glotis di
tingkat pita suara.4

• Bayi dan anak-anak memiliki tingkat konsumsi metabolisme dan oksigen yang lebih tinggi.4

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 1 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

• Pada bayi dan balita, tulang rusuk merupakan tulang rawan, serta ruang interkostal dan aksesori
4
otot kurang berkembang, menjadikan diafragma sebagai otot pernapasan utama.

Karena selang ET mengganggu proses batuk dan pengeluaran sekret, pengisapan berkala diperlukan untuk mengeluarkan
sekret dan meningkatkan ventilasi dan oksigenasi. Untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi saluran napas dan
mencegah infeksi terkait pelayanan kesehatan dan VAP, perawat harus melakukan pengisapan dengan teknik steril.
Perawat juga harus meninggikan kepala tempat tidur, menyedot sekret oral yang menggenang di atas manset tabung,
dan ubah pengaturan hisap hanya jika ada indikasi klinis.

6
Indikasi untuk penyedotan mungkin termasuk:
• Sekresi di tabung ET
• Auskultasi bunyi napas tambahan
• Peningkatan tekanan puncak saluran napas dengan ventilasi yang dikontrol volume
• Penurunan volume tidal selama ventilasi yang dikontrol tekanan
• Perubahan grafik aliran dan tekanan selama ventilasi mekanis
• Peningkatan kerja pernafasan
• Batuk berkepanjangan dan penurunan saturasi oksigen (SpO2)

Rekomendasi dan parameter penyedotan meliputi:

• Penyedotan sebaiknya dilakukan hanya bila ada indikasi, berdasarkan kebutuhan individu, bukan rutinitas atau jadwal
unit.1
• Menanamkan larutan natrium klorida 0,9% steril untuk memudahkan pengisapan sekret tidak dilakukan
direkomendasikan dan dapat berkontribusi terhadap kolonisasi bakteri pada saluran napas bagian bawah dan
gangguan oksigenasi.1
• Tekanan negatif yang diberikan pada tabung ET harus berada pada tingkat serendah mungkin yang diperlukan untuk membersihkannya
sekretnya. Penyedotan tidak boleh melebihi –60 mm Hg hingga –100 mm Hg untuk bayi dan anak-anak.1

• Tidak ada bukti yang mendukung pemberian tekanan negatif secara intermiten, memutar kateter, atau
3
memutar kepala anak dari sisi ke sisi.
• Durasi tidak lebih dari 5 detik untuk bayi dan tidak lebih dari 10 detik untuk anak-anak
1
per saluran hisap dianjurkan untuk mengurangi risiko hipoksemia.
• Ukuran kateter hisap tidak boleh melebihi setengah diameter dalam selang ET.
Hal ini memungkinkan udara untuk terus masuk ke paru-paru selama penghisapan dan membatasi trauma mukosa.1
• Kedalaman hisapan yang aman harus dicatat dan ditampilkan di samping tempat tidur anak. Kedalaman penyisipan
harus dibatasi pada panjang tabung ET.1
• Pemasangan kateter harus dibatasi hanya pada berapa kali diperlukan untuk membersihkan sekret. Jika diperlukan
lebih dari satu pemasangan kateter, anak harus diberikan waktu pemulihan antar pemasangan.

• Penyedotan harus dilakukan hanya setelah kateter dilepas.

Efek samping dari penyedotan ET antara lain hipoksemia, atelektasis, peningkatan tekanan arteri pulmonal, aritmia,
trauma pada trakea dan bronkus, bronkospasme, infeksi, peningkatan tekanan darah, dan peningkatan tekanan darah.

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 2 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

tekanan intrakranial (TIK), dan peningkatan tekanan darah atau hipotensi.6 Tingkat kelembapan, hidrasi, dan
suhu yang tepat membantu menjaga sekresi yang lebih encer dan memfasilitasi pengisapan.6

PENDIDIKAN ANAK DAN KELUARGA

• Memberikan pendidikan individual yang sesuai dengan perkembangan keluarga dan anak berdasarkan keinginan
akan pengetahuan, kesiapan untuk belajar, dan keadaan neurologis dan psikososial secara
keseluruhan.
• Menjelaskan prosedur penyedotan, termasuk tujuan, langkah-langkah, dan alasannya.
• Jelaskan bahwa pengisapan mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman dan menyebabkan batuk dan sesak napas.
• Jelaskan pentingnya meminta anak membantu pengeluaran sekret dengan batuk, jika mampu,
selama prosedur.
• Dorong pertanyaan dan jawablah pertanyaan yang muncul.

PENILAIAN DAN PERSIAPAN

Penilaian Anak dan Keluarga
1. Lakukan kebersihan tangan dan kenakan APD sesuai indikasi untuk tindakan pencegahan isolasi yang diperlukan.
2. Perkenalkan diri pada anak dan keluarga.
3. Verifikasikan anak yang benar menggunakan dua pengidentifikasi.
4. Kaji tingkat perkembangan dan kemampuan berinteraksi anak.
5. Kaji pemahaman anak dan keluarga mengenai alasan, risiko, dan manfaat prosedur.

6. Tentukan keinginan keluarga untuk hadir selama prosedur.

7. Kaji tanda dan gejala sekret saluran napas serta oksigenasi dan ventilasi yang tidak memadai.

A. Sekresi yang terlihat di saluran napas

B. Suara mengi saat inspirasi
C. Kresek
D. Kegelisahan
e. Bunyi nafas berkurang
F. Takipnea
G. Takikardia atau bradikardia
H. sianosis
Saya. Peningkatan tekanan puncak saluran napas

8. Tinjaulah riwayat anak tersebut, dengan menggunakan catatan anak dan keluarga sebagai sumber.

A. Ukuran dan jenis tabung ET b.

Kedalaman kateter hisap yang aman
c. Pengaturan ventilator, termasuk kebutuhan oksigen, jika ada
D. Toleransi periode singkat tanpa dukungan ventilator
e. Karakteristik dan produksi sekret trakea, frekuensi penghisapan yang biasa, dan terakhir kali selang disedot

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 3 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

9. Pastikan tas dan masker dengan ukuran yang sesuai terhubung ke sumber oksigen di samping tempat
tidur.
10. Kaji keamanan tabung ET, termasuk integritas pita dan pergerakan tabung.
11. Kaji nyeri pada anak dan berikan obat nyeri, sesuai kebutuhan.
12. Menilai kembali status nyeri anak, dengan mempertimbangkan permulaan tindakan yang memadai per
pengobatan, rute, dan kondisi anak.

Persiapan
1. Pastikan semua peralatan dan perlengkapan, termasuk tabung ET cadangan dengan ukuran yang sesuai,
tersedia (Tabel 1).

Tabel 1 Ukuran Kateter Hisap

Tabel 1 Ukuran Kateter Hisap

Usia Ukuran tabung endotrakeal Ukuran kateter hisap (Fr)
(ET) (mm) (diborgol
atau tidak)
Bayi baru 3,0–3,5 6–8
lahir 6 3,5–4,0 8
bulan 2 4,5–5,0 10
tahun 4–7 5.5–6.5 12
tahun >10 tahun 6.5–7.5 14

(Diadaptasi dari Hazinski, MF [Ed.]. [2013]. Asuhan keperawatan pada anak yang sakit kritis [edisi ke-3rd]. St. Louis: Mosby.)

2. Pilih kateter hisap dengan ukuran yang tepat.

A. Gunakan pita resusitasi berdasarkan panjang untuk menemukan ukuran yang tepat.
B. Hitung ukuran kateter hisap dengan menggandakan ukuran tabung ET dalam milimeter dan pilih
kateter hisap ukuran Perancis paling dekat dengan angka dua kali lipat. 5

3. Lakukan premedikasi pada anak sesuai kebutuhan.

Seorang anak yang sangat rentan terhadap perubahan fisiologis selama penyedotan mungkin memerlukan premedikasi.

PROSEDUR
1. Lakukan kebersihan tangan dan kenakan sarung tangan serta APD yang sesuai berdasarkan tanda dan gejala
pasien serta indikasi tindakan pencegahan isolasi.
2. Verifikasikan anak yang benar menggunakan dua pengidentifikasi.
3. Jelaskan prosedurnya kepada anak dan keluarga dan pastikan mereka menyetujui pengobatan.
4. Kaji bunyi nafas.
5. Kencangkan tabung penghubung ke port hisap sistem yang tertutup dan buka kunci mekanisme kontrol hisap,
jika diperlukan.

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 4 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

6. Pastikan alat pengisap menyala dan atur pengatur vakum pada tingkat pengisapan yang sesuai sambil menekan
lubang ibu jari kateter. Pengaturan tekanan negatif yang disarankan adalah –
60 hingga –100 mm Hg untuk bayi dan anak-anak.1

Rasional: Pengaturan tingkat hisapan yang tepat meminimalkan kerusakan pada epitel trakea.
Tekanan yang cukup harus diterapkan untuk menghilangkan sekresi secara efektif.

Ikuti petunjuk pabrikan untuk mengetahui tingkat tekanan hisap untuk sistem hisap tertutup.

7. Pastikan kedalaman isapan yang aman sebelum memasukkan kateter ke dalam saluran napas. Jika kedalaman
hisapan yang aman tidak diketahui, ukur panjang tabung ET tambahan dengan ukuran yang sama.

Rasional: Pengukuran yang akurat membantu menghindari kerusakan jaringan trakea akibat
memasukkan kateter terlalu dalam. Kateter tidak boleh dimasukkan sampai resistensi terpenuhi; ini
menyebabkan kerusakan dan jaringan parut pada karina.

8. Catat kedalaman hisapan yang aman pada catatan anak dan tampilkan di samping tempat tidur, jika belum
ditampilkan.
9. Preoksigenasi, jika diindikasikan, menggunakan ventilator atau memberikan pernapasan manual melalui kantong,
sesuai indikasi.

Rasional: Preoksigenasi dapat meningkatkan tekanan parsial kadar oksigen arteri (PaO2) ,
menurunkan risiko desaturasi dengan penghisapan.

Jangan melakukan preoksigenasi dengan FIO2 100% jika anak memiliki kelainan jantung
bawaan tertentu.1

10. Jika anak diberi ventilasi dengan osilator, jeda osilasi sebelum menyedot. Lanjutkan osilasi di antara saluran
penghisapan.

Penyedotan pada ventilasi osilasi frekuensi tinggi dapat mengakibatkan pengurangan jumlah
paru secara signifikan.

11. Majukan kateter hingga tanda sentimeter yang ditentukan sejajar dengan lubang lavage.

Kemajuan kateter yang paling efisien terjadi ketika kantung yang menutupi kateter berkumpul
di belakang jari.

12. Saat kateter berada pada kedalaman yang benar, tekan katup pengatur ibu jari dan tahan sambil menarik kateter
secara perlahan. Topang kateter pada selang ET dengan satu tangan sambil menarik kateter dengan tangan
yang lain untuk mencegah ekstubasi.

Untuk mengurangi risiko hipoksemia, batasi setiap gerakan hisap tidak lebih dari 5 detik
untuk bayi dan tidak lebih dari 10 detik untuk anak-anak.1

13. Kaji bunyi nafas.

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 5 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

14. Setelah setiap tindakan hisap, berikan anak waktu untuk pulih (seperti yang ditunjukkan oleh oksimetri nadi dan
pemantauan kardiopulmoner) dengan memberikan napas bertekanan positif dan oksigen sesuai indikasi.
15. Bersihkan kateter di antara setiap kali lewat sambil memperhatikan bukaan pada selongsong kateter yang
memungkinkan pengamatan sekret.

A. Tarik ujung kateter yang berwarna hitam ke tengah ruang pembersih.

B. Tekan katup kontrol ibu jari lalu peras perlahan larutan natrium klorida 0,9% ke dalam ruangan.

16. Kunci kateter hisap.

Rasional: Penguncian mencegah pengisapan yang tidak disengaja.

17. Setelah selang ET bersih dari sekret, isap faring mulut dan hidung. Hindari trauma pada saluran hidung dan
mulut serta tersedak saat melakukan penyedotan.

Rasional: Pengisapan faring mulut dan hidung mencegah kontaminasi saluran napas bawah
dengan organisme saluran napas atas.

18. Perhatikan warna, volume, dan konsistensi sekret yang dikeluarkan.

19. Sapih anak sesuai tingkat oksigen yang dapat ditoleransi sebelum prosedur.
20. Buang perlengkapan, lepas APD, dan lakukan kebersihan tangan.
21. Dokumentasikan prosedur tersebut dalam catatan anak.

PEMANTAUAN DAN PERAWATAN

1. Ganti sistem hisap tertutup, pipa, dan wadah pengumpul sesuai kebutuhan atau sesuai praktik rumah sakit.

2. Pantau stabilitas fisiologis, termasuk tanda-tanda vital, indikasi oksigenasi dan ventilasi yang tidak memadai, ICP,
dan gambaran klinis sebelum, selama, dan setelah prosedur.

Kondisi yang dapat dilaporkan: Aritmia persisten, ketidakstabilan hemodinamik, perubahan signifikan pada SpO2 dan nilai
gas darah arteri atau vena, perubahan signifikan pada indeks oksigenasi atau ventilasi, bronkospasme, peningkatan
kerja pernapasan yang belum teratasi, perubahan perfusi perifer, sianosis, peningkatan ICP, kecemasan, agitasi ,
perubahan status mental

3. Kaji suara napas dan upaya pernapasan sebelum dan sesudah pengisapan untuk mengetahui tanda
dan gejala sekret saluran napas serta perubahan oksigenasi atau ventilasi.

Kondisi yang dapat dilaporkan: Suara napas berkurang atau tidak ada, perubahan signifikan pada suara napas
SpO2 dan nilai gas darah arteri atau vena, peningkatan tekanan puncak saluran napas, batuk terus-menerus,
peningkatan kerja pernapasan

4. Konfirmasikan penempatan selang ET dengan mengauskultasi bunyi napas, mencari keseimbangan dada, dan
mengamati bentuk gelombang karbon dioksida pada monitor di samping tempat tidur.

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 6 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

Rasional : Suara nafas yang sama, kenaikan dada yang sama, dan bentuk gelombang karbon dioksida
yang terlihat menunjukkan penempatan yang benar.

Kondisi yang dapat dilaporkan: Tidak ada bentuk gelombang karbon dioksida pada monitor di samping tempat tidur,
kenaikan dada tidak sama atau tidak sama sekali, suara napas tidak sama, perubahan posisi tabung ET

5. Pantau anak apakah ada tanda-tanda yang menunjukkan perlunya penyedotan kembali.
6. Kaji, obati, dan nilai kembali nyeri.

HASIL YANG DIHARAPKAN •

Penghapusan sekret saluran napas •

Pengurangan tanda atau gejala perlunya penyedotan • Dukungan oksigenasi dan
ventilasi • Pemeliharaan paru-paru dan PEEP yang
direkrut • Stabilitas hemodinamik • Pemeliharaan ICP dalam
batas yang dapat diterima • Tingkat
kenyamanan yang dapat diterima

HASIL YANG TAK TERDUGA •

Ketidakmampuan membersihkan sekret

• Ketidakstabilan pernapasan •
Oksigenasi dan ventilasi tidak adekuat, termasuk hipoksemia • Bronkospasme • VAP •
Aritmia jantung dan

ketidakstabilan hemodinamik • Peningkatan ICP

• Rasa sakit dan iritabilitas yang tidak terkelola dengan baik

DOKUMENTASI • Temuan

penilaian fisik, termasuk tanda-tanda vital, suara napas, tingkat kenyamanan, dan indikator gangguan pernapasan
sebelum dan sesudah prosedur • Tanggal dan waktu prosedur • Warna, volume,
konsistensi, dan bau sekret • Penilaian
kenyamanan dan intervensi spesifik disediakan • Intervensi tambahan
yang diperlukan sebelum, selama, dan setelah penyedotan • Toleransi dan
respons anak terhadap penyedotan dan perawatan • Hasil yang tidak terduga dan intervensi
keperawatan terkait • Pendidikan anak dan keluarga

REFERENSI 1. Brown,

TL (2017). Bab 20: Variasi intervensi keperawatan pada anak. Di MJ

Hockenberry, D. Wilson, CC Rodgers (Eds.), Esensi keperawatan anak Wong (edisi ke-10, hlm. 575-635). St.Louis: Elsevier.

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 7 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

2. DiBlasi, R., Gallagher, JT (2017). Bab 27: Perawatan pernapasan pada bayi baru lahir. Di JP
Goldsmith dkk (Eds.), Bantuan ventilasi pada neonatus: Pendekatan berbasis bukti untuk perawatan pernapasan bayi
baru lahir (edisi ke-6, hlm. 291-309). Filadelfia: Elsevier.
3. Gardner, SL, Enzman Hines, M., Nyp, M. (2016). Bab 23: Penyakit pernafasan. Di sl
Gardner dkk (Eds.), Buku pegangan perawatan intensif neonatal Merenstein & Gardner (edisi ke-8, hlm. 565-643).
St.Louis: Elsevier.
4. Lewis, California (2018). Bab 39: Pasien anak. Di LD Urden, KM Stacy, ME
Tertawa (Eds). Keperawatan perawatan kritis: Diagnosis dan manajemen (edisi ke-8, hlm. 943-964). St.
Louis: Elsevier.
5. Rusia, CJ, Gonzales, JF, Henry, NR (2014). Ukuran kateter hisap: Penilaian dan perbandingan 3 metode
perhitungan yang berbeda. Perawatan Pernafasan, 59(1), 32-38.
doi:10.4187/respcare.02168 (Tingkat C)
6.Stacy, KM (2018). Bab 20: Penatalaksanaan Terapi Paru. Di LD Urden, KM
Stacy, ME Lough (Eds.), Keperawatan perawatan kritis: Diagnosis dan manajemen (edisi ke-8, hlm. 487-
519). St.Louis: Elsevier.

Tingkat Bukti AACN

• Level A - Meta-analisis studi kuantitatif atau metasintesis studi kualitatif dengan hasil yang secara konsisten
mendukung tindakan, intervensi, atau pengobatan tertentu
• Tingkat B - Penelitian yang dirancang dengan baik dan terkontrol, dengan hasil yang secara konsisten mendukung penelitian tertentu
tindakan, intervensi, atau pengobatan
• Tingkat C - Studi kualitatif, studi deskriptif atau korelasional, tinjauan integratif, tinjauan sistematis, atau uji
coba terkontrol secara acak dengan hasil yang tidak konsisten
• Tingkat D - Standar organisasi profesional yang ditinjau oleh rekan sejawat dengan studi klinis untuk
mendukung rekomendasi
• Tingkat E - Berbagai laporan kasus, bukti berbasis teori dari pendapat para ahli, atau standar organisasi
profesional yang ditinjau oleh rekan sejawat tanpa studi klinis untuk mendukung rekomendasi

• Level M - Hanya rekomendasi pabrikan

PERSEDIAAN
• Sarung tangan dan APD sesuai indikasi
• Sistem hisap tertutup dengan kateter berukuran sesuai
• Sumber hisap (pengatur dinding atau mesin portabel)
• Wadah pengumpulan
• Tabung penghubung (lubang besar tidak dapat dilipat)
• Kantong ventilasi (menggembung sendiri atau menggembungkan aliran) dihubungkan ke pengukur aliran oksigen
• Masker dengan ukuran yang sesuai
• Kateter individual untuk penghisapan mulut dan hidung (kateter penghisap plastik lentur dengan lubang lebar dan
kateter ujung amandel faring yang kaku)
• Stetoskop
• Premedikasi sesuai indikasi

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 8 dari 9
Machine Translated by Google

Tabung Endotrakeal: Penyedotan Tertutup (Pediatrik) - CE

Tinjauan Klinis: Justin Milici, MSN, RN, CEN, CPEN, TCRN, CCRN, FAEN
Revisi: Marlene L. Bokholdt, MS, RN, CPEN, TCRN, CEN

Diterbitkan: Januari 2020

Direvisi: April 2020

Hak Cipta © 2020, Elsevier, Inc. Semua hak dilindungi undang-undang. 9 dari 9