SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

No : ..............

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Telepon / Fax :

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum dibawah ini :

No Nama Status Posisi/Jabatan Keahlian/Kompetensi

P/K/OS
(diisi Sub Bidang Usaha yang dipilih, misal Sub Bidang Usaha : Pengujian Tak Merusak)
1 agagag Pelaksana NDT NDT Level II
2
3
4
5 Dst......... ......... ...............
Keterangan:
P/K/OS : Pegawai Perusahaan / Kontrak / Outsourcing

(Tenaga Ahli yang berhubungan langsung dengan sub bidang usaha dibuat per kelompok sesuai dengan sub
bidang usaha, Tenaga ahli lain yang tidak secara langsung berhubungan dengan sub bidang usaha ditulis pada
urutan berikutnya setelah tenaga ahli sesuai sub bidang usaha)

Adalah benar tenaga ahli sesuai jenis dan bidang usaha jasa Registrasi Usaha Penunjang Panas Bumi. Tenaga ahli
tersebut saat ini berstatus sebagai karyawan PT .......

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Jakarta, ....
Hormat Kami,
PT...............

(materai)

( .................. )
Direktur Utama