Kop dan Logo Madrasah Diniyah

Nomor : 1/V/23 Purwakarta, 17 Oktober 2023

Lamp. : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pendaftaran Pendidikan
Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Purwakarta
di
Purwakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendaftarkan penyelenggaraan
pendidikan Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA) yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama : Aep Saepuloh
2. Alamat : Kp. Rawa Gempol RT.04/RW.02 Desa Cijati
Kec. Maniis Kab. Purwakarta
3. Penyelenggaraan :
a. didirikan sejak (tgl/bl/th) : 05 Juli 2021
b. Saat ini :
1) Nama Kepala : Aep Saepuloh
2) Jumlah guru/ pengajar : 3 Orang
3) Jumlah siswa : 40 Orang
4) Pembelajaran : Tatap muka
5) Memiliki ruang kelas : 1 kelas
c. Nama Yayasan/Induk
Badan Hukum : Yayasan Al-Izdhar Alilmu Bil Amalin yang
memiliki akta pada Notaris Kus Hariaji, S.H.,
SP.N di Purwakarta dengan nomor akta C-
244.HT.03.01.Th.2006 tanggal 26 Juni 2023
Sebagai bahan yang diperlukan, terlampir kami sertakan berkas-berkas yang terdiri dari :
1. Surat permohonan;
2. Surat keputusan (SK) dari yayasan;
3. Rekomendasi dari Kecamatan;
4. Rekomendasi dari KUA;
5. Rekomendasi dari Kelurahan/Desa;
6. Nota rekomendasi dari FKDT Kecamatan;
7. Surat-surat pernyataan dari Pengawas Pendidikan;
8. Daftar nominatif nama-nama siswa;
9. Daftar nominatif nama-nama guru/tenaga pendidik dan tenaga kependidikan;
10. Foto copy akta notaris/induk badan hukum (yayasan);
11. Foto lembaga.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum w.r. w.b.
Kepala

Aep Saepuloh
 DAFTAR NAMA-NAMA SISWA
DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

L Tempat Tanggal Tingkat/

No. No. Induk Nama Keterangan
P Lahir Lahir Kelas
1. 3214070103110002 Muhamad Aripin L Purwakarta 01-03-2011 V1
2 3214015209130004 Qintan fratiwi P Purwakarta 12-09-2013 11
3 3214074705140001 Alisa Amelya Putri P Purwakarta 07-05-2014 111
4 3214076412140001 Adista P Bandung 24-12-2014 11
5 3214074410140001 Delisa P Purwakarta 04-10-2014 11
6 3214075905150001 Siti Sania P Purwakarta 19-05-2015 11
7 3214072209140003 Khairul Hari Sin Hidayat L Purwakarta 22-09-2014 11
8 Muhamad Fudholi
3214072707120001 L Purwakarta 27-07-2014 V1
Ramdani
9 3214076312140001 Shilviya Sopiyani P Purwakarta 23-12-2014 11
10 Muhamad Adrian
3214070104140002 L Purwakarta 01-04-2014 11
Mustopa
11 3214071905190001 Muhamad Fikri Hidayat L Purwakarta 19-05-2014 11
12 3214074810140002 Gemus Patriysa p Purwakarta 08-10-2014 11
13 3214072306110001 Muhamad Rizal L Purwakarta 23-06-2011 V1
14 3214071801140002 Ari Maulana L Purwakarta 18-01-2014 111
15 Tika Lestari Maharani
3214075404130001 P Purwakarta 14-04-2013 111
Azahra
16 3214070403130001 Sandi Pratama L Purwakarta 04-03-2013 111
17 3214072104130001 Azwar Nurdiansyah L Purwakarta 21-04-2013 111
18 3214076807120001 Umay Mahdalena P Purwakarta 28-07-2012 111
19 Muhamad Rizki
3214071012130001 L Purwakarta 10-12-2013 11
Alparizy
20 3214074403140001 Marisa Putri Bintang P Purwakarta 04-03-2014 11
21 3214074912140001 Sindi Putri Hamdani P Purwakarta 09-12-2014 11
22 Aluna Iqlima Mutiara
3214075502160001 P Purwakarta 15-02-2016 11
Ahmad
23 Muhamad Rizky
3214070902160001 L Purwakarta 09-02-2016 11
Pratama
24 3214070805160001 Muhamad Aldian Sidiq L Purwakarta 08-09-2016 1
25 3214070307210003 Neng Dania Alisa P Purwakarta 02-11-2016 1
26 3214076707170002 Sarah Salbila P Purwakarta 27-07-2017 1
27 3214075311180002 Azzahra Maulida L Purwakarta 13-11-2018 1
28 3214077009160001 Hasna Nelida P Purwakarta 30-09-2016 1
29 3214076306160001 Siti Aisyah Nurhalimah p purwakarta 13-06-2016 1
30 3214075308190001 Nyimas Siti Masitoh p Purwakarta 23-08-2019 1
31 3214072501140001 Doni Irawan L Purwakarta 25-01-2014 11
32 3214076311160001 Intan Nuraini P Purwakarta 23-11-2016 1
33 3214075407180001 Alya Julia Asri P Purwakarta 04-07-2018 1
34 3214070101120001 Muhamad RifQi L Purwakarta 01-01-2014 V1
35 3214070206120001 Rizky Hidayat L Purwakarta 02-06-2012 V1
36 Muhamad Alfarik
3214072501110001 L Purwakarta 25-01-2011 V1
Almustopa
37 3214074304170001 Nurmala p purwakarta 03-04-2017 1
38 Muhamad Fauzan
3214071411170001 L Purwakarta 14-11-2014 1
Nugraha
39 3214074305180001 Nadira Meidina Arsiffa P Purwakarta 03-05-2018 1
40 3214076412180001 Nur Assyfa Aulia P Purwakarta 24-12-2018 1

Purwakarta, 28 0ktober 2023

Kepala
Aep Saepuloh
 DAFTAR NAMA GURU/TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

Mata Pelajaran/
Jabatan Bertugas
L Pendidikan Tahun Bidang Studi/
No. Nama Tempat/Tanggal Lahir (Kepala/Guru/TU, Sejak Keterangan
P Terakhir Lulus Tema Pokok yang
dsb) Tahun
diajarkan
1. Aep Saepuloh L Purwakarta/20-04-1985 SLTP 2001 Kepala 2021
2. Mendriyani P Purwakarta/17-05-1992 SLTA 2010 Guru Alquran hadist 2021
3. Hermawati p Purwakarta/ SLTP 2020 Guru Fiqih 2021
4. Fitri Rahayu p Purwakarta/26-12-1997 SLTA 2020 Guru Bahasa Arab 2021

Purwakarta, 28 0ktober 2023

Kepala

Aep Saepuloh
.......................
 KELOMPOK KERJA PENGAWAS
(POKJAWAS)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PURWAKARTA

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN DAN PENGGUNAAN KURIKULUM
PROGRAM PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

Nomor : ...............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan ....................... yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Purwakarta
Nomor : ...............................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Program Pendidikan Al Qur’an pada :

1. Nama : ...........................................................................................................................................
2. Alamat : ..........................................................................................................................................
.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Kepala : ...........................................................................................................................................

telah diselenggarakan sejak .................................... dan saat ini masih berlangsung sebagaimana mestinya,
menggunakan kurikulum........................ sebagai acuan dengan cakupan materi pokok
meliputi : ......................................... yang dilaksanakan dalam satu minggu sebanyak ............. jam dengan
frekuensi .......... hari/pertemuan setiap minggunya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Purwakarta, ......................... 2023

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam

...........................................................
NIP. .................................................
 KELOMPOK KERJA PENGAWAS
(POKJAWAS)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PURWAKARTA

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG PELAKSANAAN TUGAS GURU/KEPALA/TENAGA PENDIDIK
PROGRAM PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan ........................ yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Purwakarta
Nomor : ...............................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Program Pendidikan Al Qur’an pada :
1. Nama DTA : AL Hijriyah
2. Alamat : Kp. Rawa Gempol Rt 0004 Rw 002 Ds Cijati Kec. Maniis Kab. Purwakarta
3. Kepala : Aep Saepuloh
telah diselenggarakan sejak juli 2021 dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang saat ini dikelola
oleh ....4..... orang guru dan tenaga kependidikan dengan pelaksanaan tugasnya kami nyatakan sebagai berikut :

MENGAJAR/
PENDIDIKAN TUGAS DI
L MEMILIKI
NO NAMA TERAKHIR/ DTA INI KETERANGAN
P JABATAN
TAHUN LULUS SEJAK
SEBAGAI
1 Aep Saepuloh L SLTP 2021 Kepala
2 Mendriyani P SLTA 2010 Guru
3 Hermawati P SLTP 2020 Guru
4 Fitri Rahayu P SLTA 2017 Guru

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Purwakarta, 22 oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam

............................................................
NIP. ...................................................
 KELOMPOK KERJA PENGAWAS
(POKJAWAS)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PURWAKARTA

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG RUANG BELAJAR DAN SARANA PENDUKUNG
PROGRAM PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

Nomor : .......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan ........................... yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Purwakarta
Nomor : ...............................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Pendidikan Diniyah Takmiliuyah

Awwaliyah : pada :
1. Nama DTA : AL HIJRIYAH
2. Alamat : KP. RAWA GEMPOL RT 011/004 DS CIJATI KEC. MANIIS KAB. PURWAKARTA
3. Kepala : AEP SAEPULOH

telah diselenggarakan sejak Juli 2021 dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang saat ini menggunakan
ruang belajar dan saran pendukungnya dengan keadaan sebagai berikut :
a. Ruang Belajar : Satu lokal/ruang
b. Rincian setiap ruang belajar :

RUANG LUAS STATUS

UKURAN KONSTRUKSI
KELAS (M3) PEMILIKAN

1 10 KALI 8 200 Pribadi

c. Sarana lainnya :
1) Ruang Kantor : Ada/Tidak Ada *) ukuran ........ X ........
2) Ruang Perpustakaan : Ada/Tidak Ada *) ukuran ........ X ........
3) Meja Belajar : Ada/Tidak Ada *) sebanyak.... buah
4) Kursi Belajar : Ada/Tidak Ada *) sebanyak .......... buah
5) Papan Tulis : Ada/Tidak Ada *) sebanyak 2 buah
6) .................................................................................................
7) .................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Purwakarta, .................................... 2023

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam

...................................................................
NIP. .......................................................
 KELOMPOK KERJA PENGAWAS
(POKJAWAS)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PURWAKARTA

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

TENTANG SISTEM EVALUASI PENDIDIKAN
PROGRAM PENDIDIKAN DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (DTA)

Nomor : .....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................................
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam Kecamatan ............................. yang ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Purwakarta
Nomor : ...............................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa penyelenggaraan pembelajaran Pendidikan Diniyah Takmiliyah Awwaliyah
pada :
1. Nama : DTA AL HIJRIYAH
2. Alamat : KP. Rawa Gempol Rt. 011 Rw. 004 Desa Cijati Kecamatan Maniis Kab. Purwakarta
3. Kepala : Aep Saepuloh

telah diselenggarakan sejak .juli 2021 dan masih berlangsung sebagaimana mestinya, yang menerapkan sistem
evaluasi sebagai berikut :

a. Evaluasi periodik terhadap hasil belajar siswa/peserta didik :

1) Harian dengan cara :
2) Mingguan dengan cara : ---------------------------------------------------------------------------------
3) Triwulan dengan cara :
----------------------------------------------------------------------------------
4) Semester dengan cara : ---------------------------------------------------------------------------------
5) Akhir tahun dengan cara : ----------------------------------------------------------------------------------

b. Pelulusan pada akhir tahun program pembelajaran ditempuh dengan

cara ........Ujian........................................................

c. Peserta didik yang dinyatakan lulus/tamat diberikan tanda kelulusan

berupa : .........ijasah................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, disertai rasa penuh tanggungjawab.

Purwakarta, 22 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Agama Islam
.............................................................
NIP. .................................................
FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH
KECAMATAN ………………………………

R E K O M E N D A S I
Nomor : ……………………….

Dari : Ketua FKDT Kecamatan …………………………………………………………

Untuk : Pengawas PAI Kecamatan ………………………………………………………..
Hal : Rekomendasi Ijin Operasional MDTA
…………………………………………....

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan permohonan pendirian Izin Operasional Pendidikan Diniyah

Takmiliyah Awwaliyah (DTA) sebagai berikut :

Nama : DTA AL HIJRIYAH

Alamat : KP. RAWA GEMPOL RT 011 RW 004 DS
CIJATI KEC. MANIIS KAB. PURWAKARTA.

Maka pada prinsipnya kami tidak keberatan Pendidikan Diniyah Takmiliyah

Awwaliyah yang bersangkutan mendapat persetujuan untuk memperoleh Surat
Keputusan Penetapan Pendirian dan Piagam Pendirian dari Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Purwakarta.

Adapun alasannya :

a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
Demikian, untuk menjadi bahan pertimbangan. Terima Kasih.

Purwakarta, …………………. 2023

Ketua

……………………………………….