INDONESIAN VERSION OF MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT

Pendidikan : Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin: TANGGAL :

Menelusuri Jejak Secara Bergantian Menyalin Menggambar Jam Dinding NILAI

Kubus (Pukul sebelas lebih sepuluh menit)
( nilai 3 )

E A
Akhir
5
B 2
1
Awal

D 4
3
C
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] __/5
Bentuk Jam Angka Jarum Jam
PENAMAAN

[ ] [ ] __/3
D AYA I N G AT Bacalah sederet kata,
subyek harus mengulanginya.
WAJAH SUTERA MASJID ANGGREK MERAH Tidak
Lakukan dua kali pemeriksaan.
Lakukan pengulangan setelah
Pemeriksaan
Pertama
ada
5 menit. Pemeriksaan
Kedua
nilai

PERHATIAN Bacalah sederet angka (1 angka setiap detik) Subyek hrs menyebutkan kembali angka-angka tsb dgn urutan maju [ ] 2 1 8 5 4
Subyek hrs menyebutkan kembali angka-angka tsb dgn urutan terbalik. [ ] 7 4 2 __/2
Bacalah sederet huruf. Subyek harus menepuk tangannya setiap kali pemeriksa menyebutkan huruf A.
Tidak ada nilai bila kesalahan ≥2
[ ] F BAC M NAAJ K LBAFAK D EAAAJAM O FAAB __/1
Melakukan serangkaian pengurangan tujuh angka,
dimulai dari angka 100.
[ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65 __/3
KEMAMPUAN Ulangi kalimat berikut ini:
BERBAHASA Wati membantu saya menyapu lantai hari ini. [ ] Tikus bersembunyi di bawah dipan ketika kucing datang. [ ]
__/2
Cara: sebutkan sebanyak-banyaknya kata yang dimulai dengan huruf S dalam waktu 1 menit. n ≥11 kata, waktu 60 detik. Minimal 11 kata. [ ] _____ (N ≥11 kata) __/1
KEMAMPUAN
ABSTRAK Kesamaan antar benda, misalnya pisang – jeruk = buah [ ] kereta – sepeda [ ] Jam tangan – penggaris __/2
MEMORI WAJAH MASJID ANGGREK MERAH
TERTUNDA
Subyek harus mengingat kembali SUTERA Penilaian __/5
kata-kata TANPA PETUNJUK hanya untuk
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] pengulangan
Kategori petunjuk TANPA
PILIHAN PETUNJUK
Pilihan ganda petunjuk

KEMAMPUAN
ORIENTASI [ ] Tanggal [ ] Bulan [ ] Tahun [ ] Hari [ ] Tempat [ ] Kota __/6
© Z.Nasreddine MD www.mocatest.org Normal ≥ 26 / 30 JUMLAH __/30
Diperiksa oleh : ___________________________________________________ Tambahkan 1 angka bila pendidikan ≤12 tahun