LAPORAN CAPAIAN AKSEPTOR

PELATIHAN TEKNIS BANGGA KENCANA BAGI PKB NON PNS TAHUN 2023

Angkatan Pelatihan :I
Nama Peserta : TATI FIRYANTI, S.Pd.
NIK : 1804024405850002
Tempat ,Tanggal Lahir : SUKANEGARA, 4 MEI 1989
Asal Kabupaten/Kota : LAMPUNG UTARA
Kecamatan Bertugas : ABUNG SELATAN
Nama Korluh : RUMIYATUN, SH

Usia Lokasi Tanggal

No NIK Akseptor Nama Akseptor Alamat Akseptor Jenis Alkon Foto KTP Akseptor
Akseptor Pelayanan Pelayanan

Jalan Masjid Nurul

Iman No. 16 , RT 002 Puskesdes 08
1. 1803134301860002 Yerika Setyawati RW 003 Desa Bandar 37 Tahun Pil Kagungan September
Kagungan Raya, Kec. Jaya 2023
Abung Selatan

Jalan Masjid Nurul

Iman No. 14 RT 002 Puskesdes 08
2. 1803074103930007 Neni Marisa RW 003 Desa Bandar 30 Tahun Pil Kagungan September
Kagungan Raya, Kec. Jaya 2023
Abung Selatan
 Jalan Masjid Nurul 09
Iman no 12, RT 002 September
3. 1807134112940003 Ellyana Pratiwi RW 003 Desa Bandar 29 Tahun Pil BPM 2023
Kagungan Raya, Kec.
Abung Selatan

Jalan Tower, RT 002

RW 003 Desa Bandar 11
4. 1803076410840002 Reva Sirtanti 39 Tahun Suntik BPM
Kagungan Raya Kec. September
Abung Selatan 2023

Jalan Umbul Jengkol,

RT 003 RW 001, 11
5. 1803076407810004 Rohanah Desa Bandar 42 Tahun Implan BPM September
Kagungan Raya Kec. 2023
Abung Selatan

Jalan Masjid Nurul

Iman, RT 002 RW 11
6. 1803076101880004 Yenida Sari 003 Desa Bandar 35 Tahun Suntik BPM September
Kagungan Raya Kec. 2023
Abung Selatan
 Jalan Umbul Jengkol, 11
RT 003 RW 001 September
7. 1803075112950003 Melasari Desa Bandar 27 Tahun Pil BPM 2023
Kagungan Raya, Kec.
Abung Selatan

Dusun Madyodadi RT 11
004 RW 001 Desa Faskes Induk September
8. 1803074404760001 Sunani 47 Tahun Implan
Kemala Abung Kec. Kalibalangan 2023
Abung Selatan

Jalan Masjid Nurul

Iman RT 002 RW 003 11
9. 1803074210880001 Winda Oktaviana Desa Bandar 35 Tahun Suntik BPM September
Kagungan Raya Kec. 2023
Abung Selatn
 EAUPUNG
u rAHA

Jalan Masjid Nurul

Dwi Asih Iman RT 002 RW 003 12
10 1803075803820004 Desa Bandar 41 Tahun Pil BPM September
Anggraiyani
Kagungan Raya, Kec. 2023
Abung Selatan

Mengetahui,
KoordinatorPenyuluh KB Kec. Abung Selatan

RUMIYA UN, SH
 Dokumentasi Kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan

- Dokumentasi Penyuluhan : 10 Foto Penyuluhan dengan Akseptor

KIE/Penyuluhan Bersama Keluarga bapak Dedi dan ibu Yerika KIE/Penyuluhan Bersama ibu Neni

KIE/Penyuluhan Bersama ibu Elly KIE/Penyuluhan Bersama ibu Reva

KIE/Penyuluhan Bersama ibu Rohana KIE/Penyuluhan Bersama ibu Yeni

KIE/Penyuluhan Bersama ibu Mela KIE/Penyuluhan Bersama ibu Sunani

 KIE/Penyuluhan Bersama ibu Winda KIE/Penyuluhan Bersama Keluarga ibu Dwi

- Dokumentasi Pelayanan : Minimal 3 Foto Pelayanan

✓ Pelayanan Pemasangan KB Implan/MKJP (Ibu Sunani)
✓ Pelayanan KB Suntik (Ibu Yenida)

✓ Pelayanan Pemberian KB Pil (Ibu Mela)

- Foto Inform Concent Akseptor : 1 Dokumen
 K/'/KB/20

KARTU PESERTA KB

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

NAMA PESERTA KB

TAHUN
TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI

ALAMAT

BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

PENGGUNAAN ASURANSI

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ K&.Ô KRCI

JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/

JEJARING Ode Provinsi No. Register Fa KB NO. Je:anng
Kota

ENANGG G w PELAYANAN K

Halaman Depan
 K/lV/KB/20

Kode Faskes KB/Jaringan/ II. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :

Jejaring

KARTU STATUS PESERTA KB

lil. Nama Peserta KB guNAN1 IV. Tgl Lahir/Umur (stri

V. Nama Suami/lstri VI. PendldikanTerakhir

U)AGIWIIN 4) TamatStTP/Sederapt Suarnj
I) Tidak Sekolah
2) Tidak Tamat SO/Sederajat 5) TamatSITA/Sederajat
3) Tamat SD/Scderajat 6) Tamat PT/Akademi

Vil. Alamat Peserta KB V-vlUkCo VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

Pejabat Negara 9) Pensiunan Suam IStri
1) ridak 5)

2) Petani 6) PNSÜNI/POLRI 10) Pekerja lepas

IX. Pcnggunaan Asuransl BPJS

2) lalnnya 3) Nelayan 7) Pegawai Swasta

3) Tidak 4) Pedagang 8) Wiraswasta

Tahun Bulan

X. Jumlah anak hidup XI. Umur anak terakhir yang masih

percmpuan hldup

XII. Status Peserta KB XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir

I) Pescrta KB Baru I) Suntikan
I Bulanan S) Pil Progestin 9) 1U0
2) Peserta KB Ganti Cara 2) Suntikan 3 Bulanan Kornbinasi 6) Kondom 10) Vasektomi
3) Peserta KB Ulangan 3) Suntikan 3 Bulanan Progestin 7) Implan I Batang II) Tubektomi
4) Pil Kombinasi 8) Implan 2 Batang

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.

I. Haid terakhir tanggal 2. Hamil/Diduga Hamil

Tanggal 3u1an Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)

4. Menyusui
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning

b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnva Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
Payudara
Rahim
Indung telur

6. Keadaan Umum 1) Balk 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan Kg

8. Tekanan Darah

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim l) Retrofleksi 2) Anteneksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam Tidak

a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat dilakukan.
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi

II. Pemeriksaantambahan Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektoml dan Tubektoml)
a. Tanda•tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannva YA,

b. Kelainan pembekuan darah maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

Suntikùn 3
12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dlpergunakan I Suntikan 3
Suntikan Kondom
ImplanI Implan2
Tubektomi Vasektorni
Oulanan Dulanan Progestin Batang Batang
Bulanan Kombinasi
Kombinasi Pro estin

XVI. Tanggal dilayanl

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipllih
I) Suntikan 1 Bulanan
4) Pil Komblnasi 7) Implanl Oatang 10) Tubektorni Tanggal Bulan Tòhun

5) Pil Progestin 8) Implan 2 Batang 11) Vasektomi

2) Suntikan 3 Bulonan Kombinasi
3) Suntikan3 BulananProgesdn 6) Kondom 9) IIJD
ut
XVII. Tanggal kunjungan ulang
Bulan Tahu Tanggal Bulan rahun
Tanggal

Pelayanan KB
e wat Kesehatan
KETERANGAN :
•) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
0 ) Ditulls gratis untuk pclayanan tidak bavar
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KB
Nomor Kode Tindakan
JENIS TINDAKAN
IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN No.Kode
Tindakan Jenis Metode
Suntikan 1 Bulanan 01
Nama Faskes KB/Jaringan/Jejaring ICICĐ K.a(.l - Pemberian 02
Suntikan 3 Bulanan
Implan 1 Batang 03
Kode Faskes KB/Jaringan/Jejaring
Implan 2 Batang
Pemasangan IIJD cuT 380A 05
IUD Lain-lain 06
PERSETUJUAN KLIEN Implan 1 Batang
Pencabutan dan Implan 2 Batang 08
Pemasangan IUD cuT 380A 09
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
ILJD Lain-lain 10

Tindakan Jenis Metode No.Kode

Kode Keluarga Indonesia (KKI) Wanita (Tubektomi) 11
Operatif
Provins• Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode
Pria (Vasektomi) 12
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku KLIEN SECARA SUKARELA
MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KB SESIJAI STANDAR PROFESI Tłndakan Jenis Metode No.Kode
Implan 1 Batang 13
Suntikan 1 Bulanan CZ]SUntikan 3 Bulanan Olmplan 1 Batang Implan 2 Batang Implan 2 Batang 14
Pencabutan
DUD cuT380A DUD Lain-lain OTubektomi DVasektomi IUD CuT 380A 15
IUD Lain-lain 16
Wanita 17
PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI KLIEN Rekanalisasî
pria 18

Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan KB tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENIJH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

elayanan konseling Klien, Suami/lstri Kli n *)

B rawat *)

coret yang tidak perlu

beri tanda centang (C) pada salah satu kotak
 18104
: 1/01
KARTU KELIJARGA
Nama Kepaia Keluarga WAGIMIN
Alamat DUSUN MADYODADI De.sa/Kelurahan KEMALO ABUNG
RTIR VV Kecamatan ABUNG SELATAN
004/001 LAMPIJNG UTARA
Kode Pos Kabupaten/Kota
REPUBLIKINDONESIA 34581
Provinsi LAMPUNG
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Jenis Pekerjaan Darah
Kelamin Lahir Pendidikan
1
2 3 4 9
5 6 8
1 WAGIMIN 1803071011710001 LAKI-LAKI TRIMODADI 10-11-1971 ISLAM PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
SLTAJSEDERAJAT
SUNANI 1803074404760001 PEREMPUAN TRIMODAÒI 04-04-1976 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 DEKA DEVIANA 1803076912050001 PEREMPUAN TRIMODADI 29-12-2005 ISLAM TIDAKJBLMSEKOLAH BELUMfTlDAKBEKERJA TIDAK TAHU
4 DICKY FEBRIYANTO 1803071007120002 LAK14-AKl KEMALA ABUNG 10-07-2012 ISLAM TIDAWBLMSEKOLAH BELUM/TIDAKBEKERJA TIDAK TAHU
5
6

8
9
10 -

No. Status Tanggal Status Hubungan DokumenImi rasi Nama Oran Tua
Perkawinan Pelkawinan Dalam Keluarga l<ewarganegaraan -No. Pas or No. KITAP A ah lbu
10 -(11 42 13 16 17
1 OWIN BELUMTERCATAT KEPALA KELUA.RGA WNI SUGIMAN SAMSINAH
2 KAWiN BELUM TERCATAT ISTRI WNI PAIMIN SUPINAH
3 BELIJM KAWIN ANAK WNI WAGIMIN SUNANI
4 BELIJM KAWIN ANAK WNI WAGIMIN SUNANI
5
6
7
8
9
10

DikeluarkanTanggal KEPALAK LUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SPIL

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197107191999021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkanoleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN