JASA RAHARJA Brae on pete pre pipes Amember of 1FG Lhokseumawe, 28 Agustus 2023 Nomor : PL/R/327/2023 Sifat Penting Lampiran _: Sepert isi surat Hal : Surat Keterangan Di Luar Jaminan Korban Kecelakaan ‘An. Rafi Arayan Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Di- Lhokseumawe Bersama ini kami sampaikan bahwa korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di Rumah Sakit Saudara dengan identitas sebagai berikut Nama Rafi Arayan Jenis Kelamin —: Laki-Laki Umur 14 Tahun Alamat : Lk. Teumpok Teurendam Kel. Simpang Empat Kec. Banda Sakti No Hp 20813 7716 4322 Tanggal Kec = 25 Agustus 2023 Pukul 16:00 WIB Lokasi Keo : JIL RRI Sp. Air Bersih Lhokseumawe Dimana Sesuai dengan Surat Pemyataan yang ditandatangani oleh pihak Korban, Kepolisian dan Pihak RS Serta menurut Pengakuan keluarga korban bahwa kasus kecelakaan yang dialami korban adalah Kecelakaan Tunggal, atas nama korban tersebut diluar pertanggungan UU No.34 Tahun 1964 Juncto Pemerintah Nomor 17 dan 18 Tahun 1965. Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Perwakilan Lhokseumawe Sumariadi, SE Kepala Perwakilan Tembusan : 1. BPJS Kesehatan RS Umum Kasih Ibu 2. Korban An. Rafi Arayan