Tanggal ​: 13 Juni 2022

BERITA ACARA
REKONSILIASI DATA REALISASI PEMENUHAN
KEWAJIBAN PENJUALAN BATUBARA UNTUK
KEPENTINGAN DALAM NEGERI KE PENGGUNA
AKHIR NON KELISTRIKAN MELALUI IUP OPERASI
PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN DAN
PENJUALAN

Pada hari ini, Senin Tanggal 13 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua
puluh dua (13/06/2022) bertempat di Jakarta, provinsi DKI
Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama ​ ​​: MAICHIARDSHEN

Jabatan ​ ​ ​: Direktur
Perusahaan ​ ​: PT. Permata Indah Sinergi
Alamat. : Jl. Pluit Permai Raya No. 67
Penjaringan Jakarta Utara DKI Jakarta
e-mail ​ ​ ​:
Nomor telepon ​ ​:
Nomor fax ​ ​:
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama ​ ​ ​: TOGI HUTAGALUNG

Jabatan ​ ​ ​: Direktur
Perusahaan ​ ​: PT. Sentosa Swadaya Tama
Bidang usaha ​ ​: Supplier
Alamat ​ ​ ​: Gd. Kirana Three (Bella Terra)
​ ​ ​ Jl. Boulevard Raya Kav 1 Lt. 11 Unit A-
F Kelapa Gading Jakarta ​ ​ ​ ​ Utara DKI
Jakarta
E-mail ​ ​ ​: nugraha.silvero@pancaran-
group.co.id
Nomor telepon ​ ​: 021 – 2936 4412
Nomor fax ​ ​: -
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

3. Nama ​ ​ :​
Jabatan ​ ​ :​
Perusahaan ​ ​:
Bidang usaha ​ :​
Alamat ​:
E-mail ​ ​ ​:
 Nomor telepon ​ ​
Nomor fax ​ ​:
Selanjutnya disebut Pihak Ketiga

4. Nama ​ ​ ​:
Jabatan ​ ​ ​:
Perusahaan ​ ​:
Bidang usaha ​ ​:
Alamat ​:
E-mail ​ ​ ​:
Nomor telepon ​ ​
Nomor fax ​ ​:
Selanjutnya disebut Pihak Keempat

Dengan ini dinyatakan bahwa Pihak Pertama telah memenuhi

kewajiban atas pengiriman batubara kepada Pihak kedua sampai
dengan end user melalui kerjasama Jual Beli Batubara antara :
a. Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
b. Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga
c. Pihak Ketiga dengan Pihak Keempat

Batubara yang dikirim sesuai dengan kerjasama jual beli

batubara tersebut berasal dari Pihak Pertama yaitu Pemegang
Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi, dengan rincian
pengiriman batubara pada periode Mei tahun 2022, adalah
sebagai berikut :

No Periode Volume Muat Volume Bongkar Tb/BG

1 Mei 4,004.177 • TB PERSADA XIII / BG.
KALTIM FT 50-02
Total 4,004.177 MT

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
​ ​
Pihak Pertama Pihak Kedua
PT. Permata Indah Sinergi PT

Maichiardshen ​ Togi Hutagalung

Direktur Direktur

Pihak Ketiga Pihak Keempat

PT. PT
 ​
Direktur Direktur

Page 1 of 2