KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAMAN
Jl. Raya Wonocolo No. 41 Taman – Sidoarjo Telp. 031-7883322
Email: taman.kua@gmail.com Kode Pos 61257

Nomor : B-1190/KUA.13.10.15 / PW.01/10/2023 Taman, 25 OKTOBER 2023

Lamp :-
Hal : Permohonan Dispensasi Nikah

Kepada
Yth. CAMAT TAMAN
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Mohon dengan hormat kepada Camat Taman berkenan memberikan

Dispensasi Nikah sesuai Peraturan Pemerintah RI No. 9 tahun 1975 BAB II Pasal
3 ayat (2) dan (3) tentang Pelaksanaan UU Nomor 1 tahun 1974 tentang
Perkawinan, memberikan dispensasi untuk melaksanakan akad nikah dalam
tenggang waktu kurang 10 hari kerja dari pendaftaran kepada :

No Alamat Calon Suami Calon Istri Tgl Nikah

MUHAMMAD KHAFIDOTUR
1. TANJUNGSARI 03-11-2023
ENDRA ROCHMA

Kepala

H.AKHMAD HARIYADI,S.Ag,M.H