FORMULIR PENDAFTARAN

KKN REGULER ANGKATAN KE 61 TAHUN AJARAN 2023/2024

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama : LILIS APRIANI

NIM : 152020016
Tempat, Tanggal Lahir : BATUMARTA, 10 APRIL 2002
Agama : ISLAM
Fakultas/Prodi : TEKNIK/TEKNIK INDUSTRI
Total SKS / Nilai IPK : 124/ 171
Organisasi yang diikuti :-
Alamat Rumah sekarang : jln Banten, plaju seberang ulu ll, palembang , sumatera
selatan
No.Telp/Whatsapp/Telegram: 083142910706 Wa,Telg:
Riwayat Penyakit :-
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Pernikahan : Belum Kawin
Nama Orantua (Ayah, Ibu) : RIYANTO (AYAH), SUHARNI (IBU)
Alamat Orangtua :BATUMARTA 6, KEC. MADANG SUKU lll, kab. OGAN
KOMERING ULU TIMUR ,
No. Telp Orangtua : Ayah: 085709099716 Ibu: 085809231800
Kemampuan membaca Al-Qur’an :3
Kemampuan menyampaikan Kultum : 3
Keterangan: 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui Palembang,tanggal, bulan, 2023

Ketua program studi Yang Mendaftar

Merisha Hastarina S.T ., M.Eng) (Lilis Apriani)

NIM : 152020016