FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (FSO) | Kode Sumber Data: PENDERITA Nama Gingkata Tu: ] Pekerjaan : % Kelamin (Beri Tanda ¥) : Pri Wanita Hamil Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda Yi: Sembuh ‘Sembuh dengan gejalasisa Belum sembuh Meninggal dak Tahu Tidak hamil Tidak thu. Gangguan Ginjat Gangguan Hati Alergi L EFEK SAMPING OBAT ‘it / Kondisi Lain yang Menyertai (Beri Tanda ¥) : Kondisi medis lainnya Fakior Industri, pertanian, kimia Lain-ain Keluban Lai ‘Mutu Kualitas iauiann con on Produk Obat : Fortin Oba Waurr Cealein ALoeery) Bentuk / Manifestasi ESO yang Terjadi/ | Masalah pada | Saat/Tanggal | Kesudahan ESO (Beri Tanda Mola Terjadi: | Tanggal:. ‘Sembuh Ro Sin gan [a a [>A us| Seong nn pou woo Meningeal Tidak tabu Riwayat FSO yang Pernah Dislami Indikasi Penggunaan Babble urna + #4 Waal. ‘Keterangan Tambahan (misainya : Kecepatan timbulnya Efek ‘Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan | yang diberikan untuk mengatasi ESO) Rasen mansatam Ge sampre, loo. Rlorg, Bo —-Go mormk — feletaly nique Poste dt Tetra | farmudian, datans Gerba Ye Wine dango weldnn pth mecah Gan oatal Yoda funk Mbun Data Laboratorium (bila ada): ‘Tal. Pemeriksaan = Wa 20. Tarida é if Pelapor Cea Dawe, PFORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT (FSO) | Kode Sumber Data PENDERITA | Nama Gingkatan) La, ] Pekerfaan ‘Kelamin (Beri Tanda Deron ‘Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda ¥): Sembuh [7] Sembun dengan gejala sisa Belum sembuh Meningeal Tidak Tahu ‘Penyakit / Kondisi Lain yang Menyertai (Beri Tanda ¥) : Gangzuan Ginjal Kondisi medislainnya Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia Alergi Lain-dain : TEFEK SAMPING OBAT | Produk Obat | SMoranaglary ( ee | Reema Adal o®, AWC) dave sin Bentuk / Manifestasi ESO yang Terjadi/ | Masalah pada | Saat/Tanggal an ESO (Beri Tanda ¥) Keluhan Lain : ‘Mutu/ Kualitas | Mula Terjadi : a 20 Sc 2003, Sembuh dengan gejalasisa Belum sembuh Meninggat Tidak tahu Riwayat ESO yang Pernah Dialami: ‘OBAT Nama (Nama Dagang/Nama | Bentuk Generik/industri | Sediaan Farmasi) Indikasi Penggunaan Beton. seegal Area 10.0 Remon, ‘Keterangan Tambahan (misalnya : keeepatan timbulnya Efek ‘Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan ‘yang diberikan untuk mengatasi ESO) Raken sseryatan ek sarin, beth Book welah wenBogatican obat Uoypusy Ounteorn Comp. Royien Mergalomn colik Verale bertamloth, FeBingnown, do alual datgun Data Laboratorium (bila ada) : Tel. Pemeriksaan : Foralaya igi. 2 504.2023 Tanda Tangan Belapor (a. PE)MONITORING EFEK SAMPING OBAT NASIONAL Untuk diserahkan kepada: PUSAT FARMAKOVIGILANS/MESO NASIONAL Direktorat Pengawasen Keamanan, Mutu, dan Ekspor Impor Obat, Narkoika,Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif Badan Pengawas Obat dan Makanan RI 5, Peteetakan Negara No. 23, Kotak Pos No. 143 Jakarta 10560 E-mail pv-center@pom.go id Subsite; hiipsi/esmeso.pom go.iW/ADR ‘Aplikasi : E-MESO Mobile (Play Store) PENGIRIM = Nama og Cea Yoon Rratiwt , C.€arm Kechlian Byvleker Insans Kink Qratarma Rollelbany, Sucalbaiye, Alamat {i fewr PrBoyani Kame “Peneibangan i) No 4 Sxoboy, Nomor Telepon: eAghiar BH490 PENJELASAN 1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia bekerja sama dengan WHO-Uppsala Monitoring Centre (Collaborating Center for International Drug Monitoring) yang dimaksudkan untuk ‘memonitor semua efek samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat. Laporan Efek Samping Obat (ESO) dapat disampaikan secara elekironik melalui subsite e-meso (htps:/e-meso.pom.go.id/ADR) yang, {juga dapat diakses melalui laman Badan POM (bitps://pom.go.id/new/#) pada menu Layanan Online bagian [Layanan Informasi atau melalui apikasi E-MESO Mobile yang dapat diunduh di Play Store. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk melakukan penilaian kembali obat yang beredar serta untuk melakukan tindakan pengamanan atau penyesuaian yang dlipertukan. ‘Umpan balk akan dikirim kepada pelapor. Percanyaan’ Questions “aka ada Taran CTE camping bat yang rap? (eer previous conclae repos ovis ‘pak ft sing baad ah pean ha yan ial? Die ADR apc fer ie nepected drogeas adnered? “Apa cick sanping oba memuik sh Gb Shui au oa niagonis Khas Gibran? (id the ADR improve whom the dng wo conned o7 a speci antagonist eas ante?) Apa ETE Saping Oba iad bran sea oba Gteizan abu (Did th ADR rears uo the drug wae redid) “Apa a lenative penyebab sang par menebstan temanghn dng ek Sang hat (Are thers lira aus tt could on thr oo ave costed the reaction?) “Apa ck samping ob muncu Kembali paseo beri? (Did the ADI reappear when ‘Apa ob yang cua’ ries alan dar aia van Vuh anya dengan Foes {ng ols? sth dg detected nthe aod (ror fe) tm concentrations Ino fo Be ‘pala cE sng bat boranbah pa Kea dost ofa ingle au boa asa etka obat dren dsinya? asthe ADR more severe when the dose was terazed Or et severe when the dose was decrease) ‘Aaa pasen pera monaalani ok Saping Of yng sans aa dcagan ob yang mip Seholanaya? (Did he pation have a simiar ADR the sam or sinlar drs in any previous ‘Akl ping Gp Glia Gnas Ryne SOAR Wari ADR oma | inpotjecive endence?) Tota Score ‘NARANJO PROBABILITY SCALE: Seore Category o Highly probable $8 Prohable Possible Daub