Standarisasi Pustu SELETRENG

PENILAIAN STANDARISASI
PUSKESMAS PEMBANTU DAN PONDOK KESEHATAN DESA

PUSTU PONKESDES : SELETRENG
BULAN : MARET TAHUN 2023
Foto Pustu + Ponkesdes + Petugas Foto Pustu + Ponkesdes + Petugas Foto Pustu + Ponkesdes + Petugas Foto Pustu + Ponkesdes + Petugas
Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................
PENILAIAN STANDARISASI PUSTU + PONKESDES

Nilai
No Hasil Penilaian Bobot
Mak
I PENILAIAN STANDAR PONKESDES 45 104 60 - - - - - - - - - - - -
PENILAIAN PENYELENGGARAAN
II 55 126 93 - - - - - - - - - - - -
PONKESDES
JUMLAH NILAI 100 230 153 - - - - - - - - - - - -

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :
Nilai yang diperoleh X Bobot = 100.0 66.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Nilai maksimal Baik Cukup Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
Kriteria Standart
Memenuhi Baik Hijau > 70
Cukup Memenuhi Cukup Kuning 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang Merah < 55
KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA Kepala UPTD Puskesmas
………………………………………………
RENCANA TINDAK LANJUT :
1
2
3
4
5 (......................................................)
6
7
8 Tim Penilai :
9 1. .................
10 2. ...............
11 3. ...............
12
13
14
I. PENILAIAN STANDAR PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

PUSTU
Nilai
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian SELET
Mak
RENG
1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat Tingkat Desa
1. Melakukan pendataan Keluarga Sehat
- Bidan/Perawat Ponkesdes melakukan pendataan seluruh wilayah desa 2 2
- Melakukan pendataan tetapi belum seluruh keluarga 0
2. Melakukan analisis hasil pendataan - Ada dokumen hasil analisis 2
Keluarga Sehat 2
- Tidak ada dokumen hasil analisis 0
Sub Total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan) 4 4 - - - - - - - - - - - -
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1. Menghadiri Musyawarag Masyarakat - Bidan/Perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2 2
Desa (MMD) - Tidak hadir 0
2. Menghadiri Lokakarya Mini - Bidan/Perawat Ponkesdes menghadiri Lokakarya Mini Puskesmas 2
Puskesmas 2
- Tidak hadir 0
3. Membuat usulan rencana kegiatan - Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1 Januari (ada dokumen) 2
Ponkesdes kepada Kapus 2
- Belum/tidak membuat 0
Sub Total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 6 - - - - - - - - - - - -
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1. Penyuluhan kesehatan/ Melakukan penyuluhan kesehatan/ penyebarluasan informasi kesehatan
- 2
penyebarluasan informasi kesehatan didalam dan diluar gedung (≥ 24 x/tahun)
didalam dan diluar gedung - < 24 x/tahun 1 2
- Tidak pernah 0
2. Pembinaan Posyandu Balita - Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan di Posyandu Balita 2
- Kadang-kadang 1 2
- Tidak pernah 0
3. Pembinaan Posbindu PTM
- Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan di Posbindu PTM 2
2
- Kadang-kadang 1
2
- Tidak pernah 0
4. Memberikan konseling untuk - Bidan/perawat memberikan konseling (> 4/bulan) 2
kesehatan catin, PUS, bumil, bufas
dan ibu balita melalui kunjungan - 2 - 4 / bln 1 2
rumah, di Posyandu, di Ponkesdes - ≤ 2 bln 0
5. Membuka kelas ibu hamil dan ibu - Membuka kelas ibu hamil dan ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes 2
balita 2
- Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0
6. Pemberian vitamin A pada bayi dan Bidan dan perawat melakukan pemberian vitamin A bulan Pebruari dan
- 2
balita di Posyandu dan PAUD Agustus di dalam gedung/luar gedung 2
- Tidak melakukan 0
7. Membantu ibu dalam proses IMD Bidan memberikan penyuluhan dan membantu ibu melakukan IMD,
- 2
capaian ASI ekslusif ≥ 80 %
1
- Capaian ASI ekslusif 60 - 80 % 1
- Capaian ASI ekslusif < 60 % 0
8. Kunjungan rumah dalam rangka
pemantauan pemberian ASI ekslusif - Bidan melakukan kunjungan rumah > 4 x/sebulan 2
dan konseling ibu bayi di Posyandu 1
- Tidak melakukan kunjungan rumah 0
9. Pemberian tablet fe selama 90 hari - Melakukan pemberian tablet fe 90 hari, ada dokumen kegiatan 2
2
- Melakukan, tidak ada dokumen 0
PUSTU
Nilai Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian SELET Pustu …. Pustu …. Pustu …. Pustu ….
Mak …. …. …. …. …. …. …. ….
RENG
10. Melakukan pelayanan ANC sesuai
standar pada ibu hamil baru di - Melakukan ANC 10 T 2
Ponkesdes, Posyandu dan kunjungan 2
rumah - Melakukan ANC tidak 10 T 0
11. Melakukan rujukan ke Puskesmas
agar ibu hamil memperoleh layanan - Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu minimal 1 x selama kehamilan 2
2
ANC terpadu
- Tidak mendapatkan 0
12. Melakukan pelayanan kepada ibu nifas - Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari bidan di Ponkesdes 2
sesuai standar di Ponkesdes,
Posyandu dan kunjungan rumah 2
13. Melakukan pelayanan kepada balita

sesuai standar di Ponkesdes, - Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2
Posyandu, PAUD dan kunjungan 2
rumah - Pelayanan tidak sesuai standar 0
14. Melakukan rujukan ke Puskesmas bila Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh kembaNg Balita & Apras, ada
menemukan Apras dengan - 2
dokumen
kemungkinan penyimpangan tumbuh -
kembang - Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0
15. Konseling memilih jenis kontrasepsi - Bidan melakukan konseling KB, ada dokumen 2
pasca KB 2
- Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0
16. Pemberian Imunisasi dasar (IDL) pada - Capaian IDL 100% 2
bayi usia (0-11 bulan) -
- Capaian IDL < 100% 0
17. Pemberian imunisasi pada baduta (18-
24 bulan) yang mendapat imunisasi - Capaian imunisasi baduta 100% 2
lanjutan imunisasi DPT-HB-Hib ke 4 2
dan imunisasi MR - Capaian imunisasi baduta < 100% 0
18. Pemberian imunisasi pada WUS untuk - Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2
imunisasi TT/Td pada Wanita Usia
Subur (WUS) usia 15-49 tahun -
- Capaian imunisasi TT/Td WUS < 100% 0
19. Pemberian imunisasi TT1, TT2, TT3, - Capaian imunisasi TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil 100% 2
TT4, TT5 pada bumil 2
- Capaian imunisasi TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil < 100% 0
20. Pemberian imunisasi HB pada bayi - Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 jam 100% 2
usia < 24 jam 2
- Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 jam < 100% 0
21. Kunjungan rumah pada 20 orang - Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2
kontak erat penderita TBC bersama -
kader - Melakukan kunjungan rumah < 20, ada dokumen 0
22. Kunjungan rumah pada 20 rumah - Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2
sekitar terduga DBD bersama dengan -
petugas Puskesmas - Melakukan kunjungan rumah < 20, ada dokumen 0
23. Kunjungan rumah untuk semua kasus - Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2
P2, PTM, KIA, kurang gizi, dll 2
- Dilakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
24. Menangani pasien gawat darurat - Ada sertifikat PPGD/PPGDON sesuai kewenangan 2
-
- Tidak ada sertifikat 0
25. Melakukan stabilisasi dan merujuk - Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2
pasien 2
Melakukan stabilisasi dan merujuk
pasien 2
- Tidak ada SOP 0
26. Melakukan pengobatan dan asuhan - Ada dokumen Askep/Askeb 2
Askep/Askeb 2
- Tidak ada dokumen 0
Nilai
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian
Mak
27. Penyediaan obat - LPLPO sub unit diisi lengkap, yang dibutuhkan obat tersedia 2
2
- LPLPO sub unit tidak lengkap, obat tidak tersedia 0
28. Pemeliharaan Alkes - Ada daftar inventaris barang, dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 2
2
- Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 0
Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 42 - -

4 Tersedianya pencatatan data dan pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa
1. Menyusun data dasar - Ada data dasar, disimpan dalam file, lengkap 2 -
- Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak lengkap 0
2. Membuat mapping sasaran KIA dan Ada data mapping peta, sasaran KIA dan P2P, disimpan dalam file,
- 2
P2P lengkap
-
Ada data mapping peta, sasaran KIA dan P2P, disimpan dalam file, tidak
- 0
lengkap
3. Mencatat pelayanan dalam gedung - Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di dinding 2
dan luar gedung - Dokumen lengkap, di file saja 1 2
- Dokumen tidak lengkap 0
4. Membuat mapping sasaran (KIA, P2P, - Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2
Kelurga sehat, pra sehat dan tidak -
sehat) - Tidak ada arsip 0
5. Melakukan pencatatan pelaksanaan - Ada dokumen, diarsipkan 2
intervensi Keluarga Sehat 2
- Dokumen tidak lengkap , tidak ada arsip 0
6. Membuat laporan hasil intervensi - Ada dokumen, diarsipkan 2
Keluarga Sehat 2
- Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
7. Pencatatan hasil MMD - Ada dokumen, diarsipkan 2
- Dokumen tidak lengkap 1 2
8 Pencatatan hasil penyuluhan - Ada dokumen 2
Sub Total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 8 - - - - - - - - - - - -
5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi dengan bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1. Membuat perjanjian kerjasama
bersama Puskesmas dan lintas sektor - Ada dokumen perjanjian kerjasama 2
2
terkait pelaksanaan program dan
intervensi Keluarga Sehat - Tidak ada dokumen 0
2. Menfasilitasi intervensi masalah - Sudah melakukan intervensi 2
kesehatan di tingkat desa 2
- Belum melakukan intervensi 0
3. Memfasilitasi desa siaga P4K - Desa Siaga kriteria Mandiri 2
(Program Perencanaan dan -
Pencegahan Komplikasi) - Desa Siaga belum Mandiri 0
4. Kunjungan rumah Balita BGM, balita -
Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2
stunting 2
-
Melakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
5. Menfasilitasi pelaksanaan Posyandu -
Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2
-
-
Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0
6. Sweeping/kunjungan rumah baduta -
Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada kasus, ada dokumen 2
yang DO, Surveilance kasus PD3I dan Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada kasus, tidak ada 2
KIPI - 0
dokumen
7. Pencarian kasus TBC dari kontak erat - Melakukan investigasi kontak pada 15 - 20 orang 2 -
penderita
- Tidak melakukan investigasi kontak 0
Nilai
Mak
8. Memberikan konseling pada

masyarakat yang mempunyai factor - Melakukan konseling setiap kegiatan Posbindu 2 2
resiko PTM agar melakukan gaya
hidup sehat pada saat ponbindu - Tidak melakukan konseling 0
9. Memberikan edukasi pada keluarga - Memberikan edukasi pada waktu kunjungan rumah 2 2
pasien dengan gangguan jiwa
9. Memberikan edukasi pada keluarga
- Tidak pernah 0
Sub Total 5 (Komitmen dan intervensi bersama Puskesmas dan Lintas Sektor) 18 12 - - - - - - - - - - - -
6 Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa
Melakukan evaluasi setiap 3 bulan, ada kenaikan capaian Indeks
1. Melakukan evaluasi hasil intervensi - 2
Keluarga Sehat tingkat desa Keluarga Sehat tingkat desa
1
- 1
Keluarga Sehat untuk beberapa indikator
- Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0
2. Melakukan koordinasi dengan - Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut dan up date data 2
Puskesmas terkait tindak lanjut hasil
evaluasi dan up date data Aplikasi - Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut saja atau up date data saja 1 1
Keluarga Sehat
- Tidak melakukan kedua-duanya 0
Sub Total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa) 4 2 - - - - - - - - - - - -
PUSTU
BOBO
NO HASIL PENILAIAN NILAI MAKS SELET - - - - - - - - - - - -
T
RENG
Sub Total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah

1 4 10 4 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan)
2 Sub Total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 20 6 - - - - - - - - - - - -
3 Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 20 42 - - - - - - - - - - - -
4 Sub Total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 10 8 - - - - - - - - - - - -
Sub Total 5 (Komitmen dan intervensi

5 18 30 12 - - - - - - - - - - - -
bersama Puskesmas dan Lintas Sektor)
Sub Total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga
6 4 10 2 - - - - - - - - - - - -
Sehat tingkat Desa)
JUMLAH NILAI 104 100 60 - - - - - - - - - - - -

NILAI PONKESDES :
= Nilai yang diperoleh X Bobot = 10400 6,000 - - - - - - - - - - - -
Nilai maksimal 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104
Baik 58 - - - - - - - - - - - -
Cukup Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
II. PENILAIAN PENYELENGGARAAN PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

Nilai
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN - - - - - - - - - - - -
Max
1 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. - Ada, SK dari Bupati/Walikota 2 2
Kelembagaan dan Struktur Organisasi
- Tidak ada 0
2. - Ada struktur organisasi Ponkesdes 2
Struktur Organisasi 2
- Tidak ada 0
3. - Ada di pampang 2
Waktu Pelayanan 2
- Tidak ada 0
Adanya tupoksi bidan dan perawat yg ditandatangani Kapus difilekan &
4. Uraian Tugas - 2
dipahami
- 1 2
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua program ditandatangani
- 2
koordinator ponkesdes dan diusulkan ke puskesmas/kelurahan (desa)
5. Perencanaan Kegiatan - Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dilaksanakan, minimal ada 5 SOP
- 2
UKM dan 5 SOP UKP
6. Standar Operasional Prosedur 1
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM < 5 1
- Tidak ada 0
7. - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
Pendegelasian dan Mandatory - Ada, tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
8. - Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1 2
- Tidak ada 0
9. Pengelolaan dan Pelayanan Obat
a. Pengelolaan obat dan BHP - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
(perencanaan, permintaan, - Ada, tidak lengkap 1 2
penyimpanan, pencatatan dan
pelaporan obat) - Tidak ada 0
b. Pelayanan obat (peracikan obat, - Dilaksanakan 2
penyerahan obat, pemberian - Dilaksanakan tapi tidak lengkap 1 2
obat) - Tidak dilaksanakan 0
c. - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
Pencatatan di rekam medik (jenis,
- Ada, tidak lengkap 1 2
dosis, aturan pakai)
- Tidak ada 0
d. Pemberian informasi (nama obat, - Dilaksanakan 2
indikasi, dosis,cara pemakaian, - Dilaksanakan tapi tidak lengkap 1 2
cara penyimpanan, efek samping) - Tidak dilaksanakan 0
10. Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas 2
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel didinding, dipahami petugas 1 2
- Tidak ada 0
11. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1 2
- Di file atau tidak ada 0
12. Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, dipampang 2
- Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang 1 2
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar jenis pelayanan 0
Nilai
Max
13. Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan divisualisasi 2
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja tidak divisualisasi 1 2
- Tidak ada 0
14. Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi rekam medis 2
- Ada Tidak lengkap 1 1
- Tidak ada 0
15. Informed Consent - Ada form Inform consent, diisi 2
- Ada form Inform consent, tidak diisi 1 1
- Tidak ada 0
16. - Ada, ditempel di dinding 2
Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, di filekan, tidak ditempel di dinding 1 2
- Tidak ada 0
Sub Total 1 (Administrasi dan Manajement) 38 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SUMBER DAYA MANUSIA
1. - 1 bidan dan 1 perawat 2 2
Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bila hanya ada 1 bidan / 1 perawat saja 1
2. Kelengkapan surat ijin
- Bidan - Mempunyai STR dan SIPB 2 2
- Tidak lengkap 0
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
2
- Tidak lengkap 0
3. Domisili
- Bila bidan dan perawat tinggal di wilayah kerja Ponkesdes 2
Domisili Bidan dan Perawat 2
- Bila salah satu, bidan atau perawat tinggal di wilayah kerja Ponkesdes 1
- tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0
Sub Total 2 (Sumber Daya Manusia) 6 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SARANA PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN
1. Bangunan
a. Kepemilikan tanah dan bangunan - Milik Pemerintah Daerah, surat lengkap 2 2
- Milik Pemerintah Daerah, surat belum lengkap 1
- Bukan milik Pemerintah Daerah 0
b. Lokasi Ponkesdes - Terjangkau 2
2
- Tidak terjangkau 0
c. - Permanen 2
Jenis Bangunan - Semi Permanen 1 2
- Tidak Permanen 0
d. Kriteria Bangunan (Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2

kuat dan utuh, dinding tidak
berlubang, Atap kuat, ventilasi
20% luas lantai, Penerangan 2
cukup, Lantai kedap air, sirkulasi
udara baik, Wastafel dengan air
mengalir)
Kriteria Bangunan (Bangunan
20% luas lantai, Penerangan - 4-5 kriteria terpenuhi 1 2
mengalir) - < 4 kriteria terpenuhi 0
e. Ruangan, ukuran minimal

- Terpenuhi 2 2
- Ruang layanan dan konseling
perawat (1 buah, luas 9 m2)
- Tidak terpenuhi 0
Nilai
Max
- Ruang layanan dan konseling - Terpenuhi 2

2
bidan (1 buah, luas 12 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Ruang tunggu (1 buah, luas 4,5 - Terpenuhi 2

2
m2) - Tidak terpenuhi 0
- Kamar mandi/WC (1 buah, luas - Terpenuhi 2
2
3 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Ruang pendaftaran (1 buah, - Terpenuhi 2
2
luas 4,5 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Ruang administrasi (1 buah, - Terpenuhi 2
0
luas 9 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Terpenuhi 2
- Koridor (luas 7 m2) 0
- Tidak terpenuhi 0
f. Kebersihan bangunan (bersih, - Semua kriteria terpenuhi 2
terawat, tidak ada sarang laba-
laba, tidak ada sampah - 4-5 kriteria terpenuhi 1 2
berserakan, ada tempat sampah,
atap bersih) - < 4 kriteria terpenuhi 0
Sarana Air bersih mengalir
g. - Ada, memenuhi syarat kesehatan (kualitas & kuantitas) 2
(mengalir).
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (kualitas, kuantitas) 1 2
- Tidak ada 0
h. Jamban - Ada, jamban sehat, septictank 2
- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septictank 1 2
- Tidak ada jamban/ dialirkan ke sungai. 0
Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis dan domestik, diresapkan,

i. SPAL - 2
tidak mencemari sumber air/ dialirkan ke selokan tertutup
2
Ada, tidak dipisahkan antara limbah medis dan domestik diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/ dibuang ke saluran terbuka
- Tidak ada 0
j. - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan non medis 2
Sarana Pembuangan Sampah
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis dan non medis 1 2
- Tidak tersedia 0
k. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, ada daftar inventaris barang 2
2
- Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak ada daftar inventaris barang 0
2. Peralatan, obat dan Bahan Habis Pakai
a. Obat - obatan sederhana (obat - Terpenuhi 2
bebas dan bebas terbatas) - Terpenuhi, tidak semua 1 2
tersimpan aman dalam lemari,
rak/ruang tersendiri) - Tidak terpenuhi 0
b. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Bidan
- Ada, tidak lengkap 1 2 73 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
c. Kit Keperawatan Kesehatan - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Masyarakat - Ada, tidak lengkap 1 2 91 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
Nilai
Max
d. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2

Kit Posyandu
- Ada, tidak lengkap 1 2 86 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - - 0
- Tidak tersedia 0
e. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Posbindu
- Tidak tersedia 0
f. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Imunisasi
- Tidak tersedia 0
g. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Promosi Kesehatan
- Tidak tersedia 0
h. Kit Pemberantasan Saran - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Nyamuk / PSN - Ada, tidak lengkap 1 0 - 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
i. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Pemeriksaan Penderita TB
- Ada, tidak lengkap 1 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
j. Papan wilayah - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
k. Transportasi (roda dua) - Ada 2
0
- Tidak tersedia 0
l. Papan data - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
m. Papan nama Ponkesdes - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
n. Lemari obat (1 bh) - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
o. - Ada, lengkap 2
Meja di ruang layanan (2 bh)
- Tidak tersedia 0
p. - Ada, lengkap 2
Meja di ruang administrasi (2 bh)
- Tidak tersedia 0
q. - Ada 2
Meja di ruang pendaftaran (1 bh) 2
- Tidak tersedia 0
r. - Ada, lengkap 2
Tempat tidur periksa (3 bh)
- Tidak tersedia 0
s. - Ada, lengkap 2
Kursi ruang layanan (6 bh)
- Tidak tersedia 0
t. - Ada, lengkap 2
Kursi ruang administrasi (2 bh)
- Tidak tersedia 0
u. - Ada 2
Kursi di ruang pendaftaran (1 bh) 2
- Tidak tersedia 0
Nilai
Max
v. - Ada, lengkap 2
Kursi tunggu (2 bh)
- Tidak tersedia 0
w. Lemari penyimpanan rekam - Ada 2
0
medis di ruang pendaftaran (1 bh) - Tidak tersedia 0
x. Lemari penyimpanan berkas di - Ada 2
0
ruang administrasi (1 bh) - Tidak tersedia 0
Sub Total 3 (Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan) 82 50 - - - - - - - - - - -
BOBO
NO HASIL PENILAIAN NILAI MAKS - - - - - - - - - - - -
T
I Sub Total 1 (Administrasi dan Manajement) 38 30 35.00 - - - - - - - - - - -
II Sub Total 2 (Sumber Daya Manusia) 6 5 8.00 - - - - - - - - - - -
Sub Total 3 (Sarana, Prasarana dan Alat

III 82 65 50.00 - - - - - - - - - - -
Kesehatan)
JUMLAH NILAI 126 100 93 - - - - - - - - - - -
= Nilai yang diperoleh X Bobot = 9300 9,300 - - - - - - - - - - -

Nilai maksimal 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126
73.81 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
kelembagaan:…….. SK dan SO boleh difile/ditempel
Petugas Ponkesdes bertanggungjawab kpd wilayahnya selama 24 jam, waktu pelayanan sesuai jam kerja (luar gedung 60%, dlm gedung 40%) = 07.00 - 14.00
Adanya tupoksi bidan dan perawat yg tertulis dan difilekan
Adanya jadwal kegiatan baik luar gedung maupun dalam gedung yang sudah direncanakan selama 1 tahun, tersusun dalam RUK yang di tunjukan dalam minlok dan musrembangdes
Adanya SOP yang tertulis dan dipasang pada masing-masing ruangan tentang jenis pelayanan yang diberikan, dalam dan luar gedung
Adanya SK pendegelasian dan mandat dari dokter utk pengobatan dasar dan pelayanan kegawatdaruratan dan dari apoteker untuk pemberian obat
Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai Perda yang ditempel
Pengelolaan obat dan BHP (perencanaan, permintaan, penyimpanan, pencatatan dan pelaporan obat)
Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi wilayah setempat, ditempel
Adanya skema alur pelayanan/pengobatan dan jam pelayanan yang dipasang di ruangan strategis/ditempel
Adanya petunjuk yang menjelaskan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan ibu,………..
Tidak ada petunjuk pelayanan

DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
Adanya/disediakan form dan SOP tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien
Adanya uraian hak dan kewajiban pasien yang dipasang di ruangan strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding
Sertifikat tanah, IMB, dll
Kondisi bangunan utuh, berlantai, ventilasi dan penerangan cukup, sirkulasi udara baik
Kondisi bangunan dg tembok retak, lantai tanah, ventilasi dan penerangan kurang , sirkulasi udara kurang
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
Harus dekat dengan pintu utama Ponkesdes
kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan utk memenuhi syarat fisik, Kimia, Bakteriologis, Bila SAB menggunakan sumber air tanah. Dilakukanpemeriksaan minimal 1x/pertahun.
Tidak mencukupi
jarak sumber kebutuhan/org/hari,
air dengan tidak memenuhi
sumber pencemar syarat
> 10m. Ada hasilfisik, Kimia, Bakteriologis.
pemeriksaan Laboratorium.
jarak sumber air dengan sumber pencemar < 10m
jamban sehat: leher angsa/ cemplung dengan tutup

bukan jamban sehat: cemplung tanpa tutup
Dilakukan pemisahan antara limbah cair medis (ruang pelayanan) dan limbah cair domestik diresapkan dan jarak SPAL dengan sumber air > 10m
diresapkan tetapi jarak dengan sumber air < 10 m.
sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll) ditempatkan di kotak/kantung plastik tersendiri, untuk sampah non medis dipisahkan dengan non medis antara sampah basah dan sampah kering
Lihat standar minimal peralatan kid ≥ 80 %

- 0 - isi dl sheet III peralatan kit
0
0
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
0
0
0
0
0
0
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
- -
-
126
0.00
Kurang
PENILAIAN STANDARISASI
PUSKESMAS PEMBANTU DAN PONDOK KESEHATAN DESA
BULAN : AGUSTUS TAHUN 2023
PENILAIAN STANDARISASI PUSTU + PONKESDES

Nilai
No Hasil Penilaian Bobot
Mak
I PENILAIAN STANDAR PONKESDES 45 104 70 - - - - - - - - - - - -
PENILAIAN PENYELENGGARAAN
II 55 126 94 - - - - - - - - - - - -
PONKESDES
JUMLAH NILAI 100 230 164 - - - - - - - - - - - -

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :
Nilai yang diperoleh X Bobot = 100.0 71.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Nilai maksimal Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
Kriteria Standart
Memenuhi Baik Hijau > 70
Cukup Memenuhi Cukup Kuning 55 - 70
Tidak Memenuhi Kurang Merah < 55
KESIMPULAN : MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA Kepala UPTD Puskesmas
………………………………………………
RENCANA TINDAK LANJUT :
1
2
3
4
5 (......................................................)
6
7
8 Tim Penilai :
9 1. .................
10 2. ...............
11 3. ...............
12
13
14
I. PENILAIAN STANDAR PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

PUSTU
Nilai
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian SELET
Mak
RENG
1 Membuat data dan hasil analisis pelaksanaan Keluarga Sehat Tingkat Desa
1. Melakukan pendataan Keluarga Sehat
- Bidan/Perawat Ponkesdes melakukan pendataan seluruh wilayah desa 2 2
- Melakukan pendataan tetapi belum seluruh keluarga 0
2. Melakukan analisis hasil pendataan - Ada dokumen hasil analisis 2
Keluarga Sehat 2
- Tidak ada dokumen hasil analisis 0
Sub Total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah Kesehatan) 4 4 - - - - - - - - - - - -
2 Membuat perencanaan Ponkesdes
1. Menghadiri Musyawarag Masyarakat - Bidan/Perawat Ponkesdes menghadiri MMD 2 2
Desa (MMD) - Tidak hadir 0
2. Menghadiri Lokakarya Mini - Bidan/Perawat Ponkesdes menghadiri Lokakarya Mini Puskesmas 2
Puskesmas 2
- Tidak hadir 0
3. Membuat usulan rencana kegiatan - Membuat usulan rencana kegiatan minggu 1 Januari (ada dokumen) 2
Ponkesdes kepada Kapus 2
- Belum/tidak membuat 0
Sub Total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 6 - - - - - - - - - - - -
3 Melaksanakan Pelayanan Ponkesdes
1. Penyuluhan kesehatan/ Melakukan penyuluhan kesehatan/ penyebarluasan informasi kesehatan
- 2
penyebarluasan informasi kesehatan didalam dan diluar gedung (≥ 24 x/tahun)
didalam dan diluar gedung - < 24 x/tahun 1 2
- Tidak pernah 0
2. Pembinaan Posyandu Balita - Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan di Posyandu Balita 2
- Kadang-kadang 1 2
- Tidak pernah 0
- Melakukan pembinaan, penyuluhan dan pemeriksaan di Posbindu PTM 2
2
- Kadang-kadang 1
2
- Tidak pernah 0
4. Memberikan konseling untuk - Bidan/perawat memberikan konseling (> 4/bulan) 2
kesehatan catin, PUS, bumil, bufas
dan ibu balita melalui kunjungan - 2 - 4 / bln 1 2
rumah, di Posyandu, di Ponkesdes - ≤ 2 bln 0
5. Membuka kelas ibu hamil dan ibu - Membuka kelas ibu hamil dan ibu balita di wilayah kerja Ponkesdes 2
balita 2
- Tidak melakukan/tidak ada kegiatan 0
6. Pemberian vitamin A pada bayi dan Bidan dan perawat melakukan pemberian vitamin A bulan Pebruari dan
- 2
balita di Posyandu dan PAUD Agustus di dalam gedung/luar gedung 2
- Tidak melakukan 0
7. Membantu ibu dalam proses IMD Bidan memberikan penyuluhan dan membantu ibu melakukan IMD,
- 2
capaian ASI ekslusif ≥ 80 %
2
- Capaian ASI ekslusif 60 - 80 % 1
- Capaian ASI ekslusif < 60 % 0
8. Kunjungan rumah dalam rangka
pemantauan pemberian ASI ekslusif - Bidan melakukan kunjungan rumah > 4 x/sebulan 2
dan konseling ibu bayi di Posyandu 2
- Tidak melakukan kunjungan rumah 0
9. Pemberian tablet fe selama 90 hari - Melakukan pemberian tablet fe 90 hari, ada dokumen kegiatan 2
2
- Melakukan, tidak ada dokumen 0
PUSTU
Nilai Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu Pustu
No Indikator Kinerja dan Kegiatan Kriteria Penilaian SELET Pustu …. Pustu …. Pustu …. Pustu ….
Mak …. …. …. …. …. …. …. ….
RENG
10. Melakukan pelayanan ANC sesuai
standar pada ibu hamil baru di - Melakukan ANC 10 T 2
Ponkesdes, Posyandu dan kunjungan 2
rumah - Melakukan ANC tidak 10 T 0
11. Melakukan rujukan ke Puskesmas
agar ibu hamil memperoleh layanan - Ibu hamil mendapat layanan ANC terpadu minimal 1 x selama kehamilan 2
2
ANC terpadu
12. Melakukan pelayanan kepada ibu nifas - Ibu nifas mendapatkan pelayanan dari bidan di Ponkesdes 2
sesuai standar di Ponkesdes,
Posyandu dan kunjungan rumah 2
13. Melakukan pelayanan kepada balita

sesuai standar di Ponkesdes, - Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 2
Posyandu, PAUD dan kunjungan 2
rumah - Pelayanan tidak sesuai standar 0
14. Melakukan rujukan ke Puskesmas bila Melakukan rujukan penyimpangan tumbuh kembaNg Balita & Apras, ada
menemukan Apras dengan - 2
dokumen
kemungkinan penyimpangan tumbuh -
kembang - Melakukan rujukan, tidak ada dokumen 0
15. Konseling memilih jenis kontrasepsi - Bidan melakukan konseling KB, ada dokumen 2
pasca KB -
- Melakukan konseling, tidak ada dokumen 0
16. Pemberian Imunisasi dasar (IDL) pada - Capaian IDL 100% 2
bayi usia (0-11 bulan) -
- Capaian IDL < 100% 0
17. Pemberian imunisasi pada baduta (18-
24 bulan) yang mendapat imunisasi - Capaian imunisasi baduta 100% 2
lanjutan imunisasi DPT-HB-Hib ke 4 2
dan imunisasi MR - Capaian imunisasi baduta < 100% 0
18. Pemberian imunisasi pada WUS untuk - Capaian imunisasi TT/Td WUS 100% 2
imunisasi TT/Td pada Wanita Usia
Subur (WUS) usia 15-49 tahun 2
- Capaian imunisasi TT/Td WUS < 100% 0
19. Pemberian imunisasi TT1, TT2, TT3, - Capaian imunisasi TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil 100% 2
TT4, TT5 pada bumil 2
- Capaian imunisasi TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 pada bumil < 100% 0
20. Pemberian imunisasi HB pada bayi - Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 jam 100% 2
usia < 24 jam 2
- Capaian imunisasi HB pada bayi usia < 24 jam < 100% 0
21. Kunjungan rumah pada 20 orang - Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2
kontak erat penderita TBC bersama -
kader - Melakukan kunjungan rumah < 20, ada dokumen 0
22. Kunjungan rumah pada 20 rumah - Melakukan kunjungan rumah ≥ 20, ada dokumen 2
sekitar terduga DBD bersama dengan -
petugas Puskesmas - Melakukan kunjungan rumah < 20, ada dokumen 0
23. Kunjungan rumah untuk semua kasus - Dilakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2
P2, PTM, KIA, kurang gizi, dll 2
- Dilakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
24. Menangani pasien gawat darurat - Ada sertifikat PPGD/PPGDON sesuai kewenangan 2
-
- Tidak ada sertifikat 0
25. Melakukan stabilisasi dan merujuk - Ada SOP stabilisasi dan rujukan 2
pasien 2
Melakukan stabilisasi dan merujuk
pasien 2
- Tidak ada SOP 0
26. Melakukan pengobatan dan asuhan - Ada dokumen Askep/Askeb 2
Askep/Askeb 2
Nilai
Mak
27. Penyediaan obat - LPLPO sub unit diisi lengkap, yang dibutuhkan obat tersedia 2
2
- LPLPO sub unit tidak lengkap, obat tidak tersedia 0
28. Pemeliharaan Alkes - Ada daftar inventaris barang, dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 2
2
- Ada daftar inventaris barang, tidak dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 0
Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 44 - -

4 Tersedianya pencatatan data dan pelaporan serta hasil analisis permasalahan desa
1. Menyusun data dasar - Ada data dasar, disimpan dalam file, lengkap 2 2
- Ada data dasar, disimpan dalam file, tidak lengkap 0
2. Membuat mapping sasaran KIA dan Ada data mapping peta, sasaran KIA dan P2P, disimpan dalam file,
- 2
P2P lengkap
2
Ada data mapping peta, sasaran KIA dan P2P, disimpan dalam file, tidak
- 0
lengkap
3. Mencatat pelayanan dalam gedung - Dokumen lengkap, hasil capaian dipasang di dinding 2
dan luar gedung - Dokumen lengkap, di file saja 1 2
- Dokumen tidak lengkap 0
4. Membuat mapping sasaran (KIA, P2P, - Ada bukti penyerahan laporan, diarsipkan 2
Kelurga sehat, pra sehat dan tidak 2
sehat) - Tidak ada arsip 0
5. Melakukan pencatatan pelaksanaan - Ada dokumen, diarsipkan 2
intervensi Keluarga Sehat 2
- Dokumen tidak lengkap , tidak ada arsip 0
6. Membuat laporan hasil intervensi - Ada dokumen, diarsipkan 2
Keluarga Sehat 2
- Dokumen tidak lengkap, tidak ada arsip 0
7. Pencatatan hasil MMD - Ada dokumen, diarsipkan 2
- Dokumen tidak lengkap 1 2
8 Pencatatan hasil penyuluhan - Ada dokumen 2
2
Sub Total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 16 - - - - - - - - - - - -
5 Adanya komitmen dan pelaksanaan intervensi dengan bersama Puskesmas dan lintas sektor di wilayah desa
1. Membuat perjanjian kerjasama
bersama Puskesmas dan lintas sektor - Ada dokumen perjanjian kerjasama 2
2
terkait pelaksanaan program dan
intervensi Keluarga Sehat - Tidak ada dokumen 0
2. Menfasilitasi intervensi masalah - Sudah melakukan intervensi 2
kesehatan di tingkat desa 2
- Belum melakukan intervensi 0
3. Memfasilitasi desa siaga P4K - Desa Siaga kriteria Mandiri 2
(Program Perencanaan dan -
Pencegahan Komplikasi) - Desa Siaga belum Mandiri 0
4. Kunjungan rumah Balita BGM, balita -
Melakukan kunjungan rumah, ada dokumen 2
stunting 2
-
Melakukan kunjungan rumah, tidak ada dokumen 0
5. Menfasilitasi pelaksanaan Posyandu -
Pelaksanaan Posyandu sesuai jadwal 2
2
-
Pelaksanaan Posyandu tidak sesuai jadwal 0
6. Sweeping/kunjungan rumah baduta -
Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada kasus, ada dokumen 2
yang DO, Surveilance kasus PD3I dan Melakukan sweeping/kunjungan rumah bila ada kasus, tidak ada 2
KIPI - 0
dokumen
7. Pencarian kasus TBC dari kontak erat - Melakukan investigasi kontak pada 15 - 20 orang 2 -
penderita
- Tidak melakukan investigasi kontak 0
Nilai
Mak
8. Memberikan konseling pada

masyarakat yang mempunyai factor - Melakukan konseling setiap kegiatan Posbindu 2 2
resiko PTM agar melakukan gaya
hidup sehat pada saat ponbindu - Tidak melakukan konseling 0
9. Memberikan edukasi pada keluarga - Memberikan edukasi pada waktu kunjungan rumah 2 2
9. Memberikan edukasi pada keluarga
- Tidak pernah 0
Sub Total 5 (Komitmen dan intervensi bersama Puskesmas dan Lintas Sektor) 18 14 - - - - - - - - - - - -
6 Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa
1. Melakukan evaluasi hasil intervensi - 2
Keluarga Sehat tingkat desa Keluarga Sehat tingkat desa
1
- 1
Keluarga Sehat untuk beberapa indikator
- Tidak melakukan evaluasi setiap 3 bulan 0
2. Melakukan koordinasi dengan - Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut dan up date data 2
Puskesmas terkait tindak lanjut hasil
evaluasi dan up date data Aplikasi - Melakukan koordinasi untuk tindak lanjut saja atau up date data saja 1 1
Keluarga Sehat
- Tidak melakukan kedua-duanya 0
Sub Total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa) 4 2 - - - - - - - - - - - -
PUSTU
BOBO
NO HASIL PENILAIAN NILAI MAKS SELET - - - - - - - - - - - -
T
RENG
Sub Total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah

1 4 10 4 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan)
2 Sub Total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 20 6 - - - - - - - - - - - -
3 Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 20 44 - - - - - - - - - - - -
4 Sub Total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 10 16 - - - - - - - - - - - -
Sub Total 5 (Komitmen dan intervensi

5 18 30 14 - - - - - - - - - - - -
bersama Puskesmas dan Lintas Sektor)
Sub Total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga
6 4 10 2 - - - - - - - - - - - -
Sehat tingkat Desa)
JUMLAH NILAI 104 100 70 - - - - - - - - - - - -

NILAI PONKESDES :
= Nilai yang diperoleh X Bobot = 10400 7,000 - - - - - - - - - - - -
Nilai maksimal 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104 104
Baik 67 - - - - - - - - - - - -
Cukup Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
II. PENILAIAN PENYELENGGARAAN PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

Nilai PUSTU
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN - - - - - - - - - - -
Max SELETRENG
1 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. - Ada, SK dari Bupati/Walikota 2 2
Kelembagaan dan Struktur Organisasi
- Tidak ada 0
2. - Ada struktur organisasi Ponkesdes 2
Struktur Organisasi 2
- Tidak ada 0
3. - Ada di pampang 2
Waktu Pelayanan 2
- Tidak ada 0
4. Uraian Tugas - 2
dipahami
- 1 2
tidak dipahami
- Tidak ada uraian tugas 0
Ada rencana kegiatan tahunan untuk semua program ditandatangani
- 2
koordinator ponkesdes dan diusulkan ke puskesmas/kelurahan (desa)
5. Perencanaan Kegiatan - Rencana kegiatan disusun, tapi tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
Ada SOP pelayanan UKP dan UKM dilaksanakan, minimal ada 5 SOP
- 2
UKM dan 5 SOP UKP
6. Standar Operasional Prosedur 2
- Ada SOP pelayanan UKP atau UKM < 5 1
- Tidak ada 0
7. - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
Pendegelasian dan Mandatory - Ada, tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
Biaya/tarif - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
8. - Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1 2
- Tidak ada 0
9. Pengelolaan dan Pelayanan Obat
a. Pengelolaan obat dan BHP - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
(perencanaan, permintaan, - Ada, tidak lengkap 1 2
penyimpanan, pencatatan dan
pelaporan obat) - Tidak ada 0
b. Pelayanan obat (peracikan obat, - Dilaksanakan 2
penyerahan obat, pemberian - Dilaksanakan tapi tidak lengkap 1 2
obat) - Tidak dilaksanakan 0
c. - Ada, lengkap dan terdokumentasi 2
Pencatatan di rekam medik (jenis,
dosis, aturan pakai)
- Tidak ada 0
d. Pemberian informasi (nama obat, - Dilaksanakan 2
indikasi, dosis,cara pemakaian, - Dilaksanakan tapi tidak lengkap 1 2
cara penyimpanan, efek samping) - Tidak dilaksanakan 0
10. Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di dinding dan dipahami petugas 2
- Ada, dimasukkan file tidak ditempel didinding, dipahami petugas 1 2
- Tidak ada 0
11. Alur Pelayanan - Ada, ditempel di dinding/ruangan strategis dan mudah dilihat 2
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1 2
- Di file atau tidak ada 0
12. Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis pelayanan UKP dan UKM, dipampang 2
- Ada daftar jenis pelayanan UKP saja di pampang 1 2
- Ada, dimasukkan dalam file/tidak ada daftar jenis pelayanan 0
Nilai PUSTU
Max SELETRENG
13. Indikator Kinerja - Ada dokumen penilaian indikator kinerja dan divisualisasi 2
- Ada dokumen penilaian indikator kinerja tidak divisualisasi 1 2
- Tidak ada 0
14. Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai dengan Standar isi rekam medis 2
- Ada Tidak lengkap 1 1
- Tidak ada 0
15. Informed Consent - Ada form Inform consent, diisi 2
- Ada form Inform consent, tidak diisi 1 2
- Tidak ada 0
16. - Ada, ditempel di dinding 2
Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, di filekan, tidak ditempel di dinding 1 2
- Tidak ada 0
Sub Total 1 (Administrasi dan Manajement) 38 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SUMBER DAYA MANUSIA
1. - 1 bidan dan 1 perawat 2 2
Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bila hanya ada 1 bidan / 1 perawat saja 1
2. Kelengkapan surat ijin
- Bidan - Mempunyai STR dan SIPB 2 2
- Tidak lengkap 0
- Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2
2
- Tidak lengkap 0
3. Domisili
- Bila bidan dan perawat tinggal di wilayah kerja Ponkesdes 2
Domisili Bidan dan Perawat 2
- Bila salah satu, bidan atau perawat tinggal di wilayah kerja Ponkesdes 1
- tinggal di luar wilayah kerja Ponkesdes 0
Sub Total 2 (Sumber Daya Manusia) 6 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SARANA PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN
1. Bangunan
a. Kepemilikan tanah dan bangunan - Milik Pemerintah Daerah, surat lengkap 2 2
- Milik Pemerintah Daerah, surat belum lengkap 1
- Bukan milik Pemerintah Daerah 0
b. Lokasi Ponkesdes - Terjangkau 2
2
- Tidak terjangkau 0
c. - Permanen 2
Jenis Bangunan - Semi Permanen 1 2
- Tidak Permanen 0
d. Kriteria Bangunan (Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2

20% luas lantai, Penerangan 2
mengalir)
Kriteria Bangunan (Bangunan
20% luas lantai, Penerangan - 4-5 kriteria terpenuhi 1 2
mengalir) - < 4 kriteria terpenuhi 0
e. Ruangan, ukuran minimal

- Terpenuhi 2 2
- Ruang layanan dan konseling
perawat (1 buah, luas 9 m2)
- Tidak terpenuhi 0
Nilai PUSTU
Max SELETRENG
- Ruang layanan dan konseling - Terpenuhi 2

2
bidan (1 buah, luas 12 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Ruang tunggu (1 buah, luas 4,5 - Terpenuhi 2

2
m2) - Tidak terpenuhi 0
- Kamar mandi/WC (1 buah, luas - Terpenuhi 2
2
3 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Ruang pendaftaran (1 buah, - Terpenuhi 2
2
luas 4,5 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Ruang administrasi (1 buah, - Terpenuhi 2
0
luas 9 m2) - Tidak terpenuhi 0
- Terpenuhi 2
- Koridor (luas 7 m2) 0
- Tidak terpenuhi 0
f. Kebersihan bangunan (bersih, - Semua kriteria terpenuhi 2
terawat, tidak ada sarang laba-
laba, tidak ada sampah - 4-5 kriteria terpenuhi 1 2
berserakan, ada tempat sampah,
atap bersih) - < 4 kriteria terpenuhi 0
Sarana Air bersih mengalir
g. - Ada, memenuhi syarat kesehatan (kualitas & kuantitas) 2
(mengalir).
- Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (kualitas, kuantitas) 1 2
- Tidak ada 0
h. Jamban - Ada, jamban sehat, septictank 2
- Ada, bukan jamban sehat, tanpa septictank 1 2
- Tidak ada jamban/ dialirkan ke sungai. 0
Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis dan domestik, diresapkan,

i. SPAL - 2
tidak mencemari sumber air/ dialirkan ke selokan tertutup
2
Ada, tidak dipisahkan antara limbah medis dan domestik diresapkan,
- 1
mencemari sumber air/ dibuang ke saluran terbuka
- Tidak ada 0
j. - Ada, dipisahkan antara sampah medis dan non medis 2
Sarana Pembuangan Sampah
- Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis dan non medis 1 2
- Tidak tersedia 0
k. Peralatan kesehatan - Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi, ada daftar inventaris barang 2
2
- Peralatan terlihat kotor, tidak steril, tidak ada daftar inventaris barang 0
2. Peralatan, obat dan Bahan Habis Pakai
a. Obat - obatan sederhana (obat - Terpenuhi 2
bebas dan bebas terbatas) - Terpenuhi, tidak semua 1 2
tersimpan aman dalam lemari,
rak/ruang tersendiri) - Tidak terpenuhi 0
b. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Bidan
- Tidak tersedia 0
c. Kit Keperawatan Kesehatan - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Masyarakat - Ada, tidak lengkap 1 2 91 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
Nilai PUSTU
Max SELETRENG
d. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2

Kit Posyandu
- Ada, tidak lengkap 1 2 86 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - 2 - - 0
- Tidak tersedia 0
e. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Posbindu
- Tidak tersedia 0
f. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Imunisasi
- Tidak tersedia 0
g. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Promosi Kesehatan
- Tidak tersedia 0
h. Kit Pemberantasan Saran - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Nyamuk / PSN - Ada, tidak lengkap 1 0 - 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
i. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2
Kit Pemeriksaan Penderita TB
- Ada, tidak lengkap 1 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0
- Tidak tersedia 0
j. Papan wilayah - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
k. Transportasi (roda dua) - Ada 2
0
- Tidak tersedia 0
l. Papan data - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
m. Papan nama Ponkesdes - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
n. Lemari obat (1 bh) - Ada 2
2
- Tidak tersedia 0
o. - Ada, lengkap 2
Meja di ruang layanan (2 bh)
- Tidak tersedia 0
p. - Ada, lengkap 2
Meja di ruang administrasi (2 bh)
- Tidak tersedia 0
q. - Ada 2
Meja di ruang pendaftaran (1 bh) 2
- Tidak tersedia 0
r. - Ada, lengkap 2
Tempat tidur periksa (3 bh)
- Tidak tersedia 0
s. - Ada, lengkap 2
Kursi ruang layanan (6 bh)
- Tidak tersedia 0
t. - Ada, lengkap 2
Kursi ruang administrasi (2 bh)
- Tidak tersedia 0
u. - Ada 2
Kursi di ruang pendaftaran (1 bh) 2
- Tidak tersedia 0
Nilai PUSTU
Max SELETRENG
v. - Ada, lengkap 2
Kursi tunggu (2 bh)
- Tidak tersedia 0
w. Lemari penyimpanan rekam - Ada 2
0
medis di ruang pendaftaran (1 bh) - Tidak tersedia 0
x. Lemari penyimpanan berkas di - Ada 2
0
ruang administrasi (1 bh) - Tidak tersedia 0
Sub Total 3 (Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan) 82 49 - - - - - - - - - - -
BOBO PUSTU
NO HASIL PENILAIAN NILAI MAKS - - - - - - - - - - -
T SELETRENG
I Sub Total 1 (Administrasi dan Manajement) 38 30 37.00 - - - - - - - - - - -
II Sub Total 2 (Sumber Daya Manusia) 6 5 8.00 - - - - - - - - - - -
Sub Total 3 (Sarana, Prasarana dan Alat

III 82 65 49.00 - - - - - - - - - - -
Kesehatan)
JUMLAH NILAI 126 100 94 - - - - - - - - - - -
= Nilai yang diperoleh X Bobot = 9400 9,400 - - - - - - - - - - -

Nilai maksimal 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126
74.60 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
kelembagaan:…….. SK dan SO boleh difile/ditempel
Petugas Ponkesdes bertanggungjawab kpd wilayahnya selama 24 jam, waktu pelayanan sesuai jam kerja (luar gedung 60%, dlm gedung 40%) = 07.00 - 14.00
Adanya tupoksi bidan dan perawat yg tertulis dan difilekan
Adanya jadwal kegiatan baik luar gedung maupun dalam gedung yang sudah direncanakan selama 1 tahun, tersusun dalam RUK yang di tunjukan dalam minlok dan musrembangdes
Adanya SOP yang tertulis dan dipasang pada masing-masing ruangan tentang jenis pelayanan yang diberikan, dalam dan luar gedung
Adanya SK pendegelasian dan mandat dari dokter utk pengobatan dasar dan pelayanan kegawatdaruratan dan dari apoteker untuk pemberian obat
Adanya kejelasan biaya/tarif sesuai Perda yang ditempel
Pengelolaan obat dan BHP (perencanaan, permintaan, penyimpanan, pencatatan dan pelaporan obat)
Ada uraian tentang Visi, Misi dan Tujuan yg disesuaikan dengan kondisi wilayah setempat, ditempel
Adanya skema alur pelayanan/pengobatan dan jam pelayanan yang dipasang di ruangan strategis/ditempel
Adanya petunjuk yang menjelaskan tempat jenis pelayanan a.l : kesehatan ibu,………..
Tidak ada petunjuk pelayanan

DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
Adanya/disediakan form dan SOP tentang Inform consent untuk tindakan pelayanan kepada pasien
Adanya uraian hak dan kewajiban pasien yang dipasang di ruangan strategis/ditempel
Ada, tapi tdk ditempel di dinding
Sertifikat tanah, IMB, dll
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
Harus dekat dengan pintu utama Ponkesdes
kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

Kualitas : ada dokumen pemeriksaan utk memenuhi syarat fisik, Kimia, Bakteriologis, Bila SAB menggunakan sumber air tanah. Dilakukanpemeriksaan minimal 1x/pertahun.
Tidak mencukupi
jarak sumber kebutuhan/org/hari,
air dengan tidak memenuhi
sumber pencemar syarat
> 10m. Ada hasilfisik, Kimia, Bakteriologis.
pemeriksaan Laboratorium.
jarak sumber air dengan sumber pencemar < 10m
jamban sehat: leher angsa/ cemplung dengan tutup

bukan jamban sehat: cemplung tanpa tutup
Dilakukan pemisahan antara limbah cair medis (ruang pelayanan) dan limbah cair domestik diresapkan dan jarak SPAL dengan sumber air > 10m
diresapkan tetapi jarak dengan sumber air < 10 m.
sampah medis (jarum, spuit/ perban,dll) ditempatkan di kotak/kantung plastik tersendiri, untuk sampah non medis dipisahkan dengan non medis antara sampah basah dan sampah kering

0
0
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
0
0
0
0
0
0
DEFINI
SI
- -
OPERA
SIONAL
- -
-
126
0.00
Kurang
3

Standarisasi Pustu SELETRENG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standarisasi Pustu SELETRENG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN STANDARISASI

PUSKESMAS PEMBANTU DAN PONDOK KESEHATAN DESA

Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................

Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................

Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................

PENILAIAN STANDARISASI PUSTU + PONKESDES

I PENILAIAN STANDAR PONKESDES 45 104 60 - - - - - - - - - - - -

JUMLAH NILAI 100 230 153 - - - - - - - - - - - -

I. PENILAIAN STANDAR PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

13. Melakukan pelayanan kepada balita

Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 42 - -

8. Memberikan konseling pada

Sub Total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa) 4 2 - - - - - - - - - - - -

Sub Total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah

2 Sub Total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 20 6 - - - - - - - - - - - -

3 Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 20 42 - - - - - - - - - - - -

4 Sub Total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 10 8 - - - - - - - - - - - -

Sub Total 5 (Komitmen dan intervensi

JUMLAH NILAI 104 100 60 - - - - - - - - - - - -

II. PENILAIAN PENYELENGGARAAN PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

1 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

d. Kriteria Bangunan (Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2

e. Ruangan, ukuran minimal

- Ruang layanan dan konseling - Terpenuhi 2

- Ruang tunggu (1 buah, luas 4,5 - Terpenuhi 2

Ada, dilakukan pemisahan limbah cair medis dan domestik, diresapkan,

d. - Ada, lengkap dan terdokumentasi ≥ 80 % 2

Sub Total 3 (Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan) 82 50 - - - - - - - - - - -

I Sub Total 1 (Administrasi dan Manajement) 38 30 35.00 - - - - - - - - - - -

II Sub Total 2 (Sumber Daya Manusia) 6 5 8.00 - - - - - - - - - - -

Sub Total 3 (Sarana, Prasarana dan Alat

JUMLAH NILAI 126 100 93 - - - - - - - - - - -

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 9300 9,300 - - - - - - - - - - -

kelembagaan:…….. SK dan SO boleh difile/ditempel

Adanya tupoksi bidan dan perawat yg tertulis dan difilekan

Tidak ada petunjuk pelayanan

Sertifikat tanah, IMB, dll

Harus dekat dengan pintu utama Ponkesdes

kuantitas: sesuai dengan kebutuhan

jamban sehat: leher angsa/ cemplung dengan tutup

diresapkan tetapi jarak dengan sumber air < 10 m.

Lihat standar minimal peralatan kid ≥ 80 %

Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................

Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................

Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu ................................. Pustu .................................

PENILAIAN STANDARISASI PUSTU + PONKESDES

I PENILAIAN STANDAR PONKESDES 45 104 70 - - - - - - - - - - - -

JUMLAH NILAI 100 230 164 - - - - - - - - - - - -

I. PENILAIAN STANDAR PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

13. Melakukan pelayanan kepada balita

Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 44 - -

8. Memberikan konseling pada

Sub Total 6 (Kenaikan Prosentase Keluarga Sehat tingkat Desa) 4 2 - - - - - - - - - - - -

Sub Total 1 (Data dan Hasil Analisis Masalah

2 Sub Total 2 (Perencanaan Ponkesdes) 6 20 6 - - - - - - - - - - - -

3 Sub Total 3 (Pelayanan Ponkesdes) 56 20 44 - - - - - - - - - - - -

4 Sub Total 4 (Pencatatan dan Pelaporan) 16 10 16 - - - - - - - - - - - -

Sub Total 5 (Komitmen dan intervensi

JUMLAH NILAI 104 100 70 - - - - - - - - - - - -

II. PENILAIAN PENYELENGGARAAN PUSTU + PONKESDES PUSTU PONKESDES : SELETRENG

1 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

d. Kriteria Bangunan (Bangunan - Semua kriteria terpenuhi 2

e. Ruangan, ukuran minimal

- Ruang layanan dan konseling - Terpenuhi 2