KEMENTERIAN PENDIDIKAN,

KEBUDAYAAN,RISET, DAN
TEKNOLOGI JalaJalan Prof. Mr. Sunario

UNIVERSITAS DIPONEGORO Tembalang Semarang Kode Pos 50275

FAKULTAS PSIKOLOGI Telp. 081283701632 (Silvi)

SENAT MAHASISWA Web: smfpsikologi.undip.ac.id |

Email: senatmahasiswapsi@live.undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Angkatan :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai
pengurus inti Lembaga Kemahasiswaan jika telah dinyatakan lolos sebagai Staf
Ahli Senat Mahasiswa Fakultas Psikologi periode 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia
menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.

Semarang, Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

( __Nama Lengkap_ )
NIM.