SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WINDI KARTIKA
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 03 Maret 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Prona Lk. VII No. 33 Cinta Damai – Medan Helvetia

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Nama : MARDY
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 04 April 1954
Alamat : Jl. Chandra Gg. Saudara No. 9 D
2. Nama : MULYATI NINGSIH
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 29 Maret 1960
Alamat : Jl. Chandra Gg. Saudara No. 9 D
Adalah benar kedua orang tersebut diatas merupakan orang tua kandung saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hokum yan berlaku.

Hormat saya,

WINDI KARTIKA
Surat Tanda Terima Dokumen dengan Nomor Berkas 110865 / 2021 telah hilang dan saya
memintanya kembali kepada Badan Pertanahan Nasioal (BPN) untuk keperluan menanyakan
kembali Permohonan Pengurusan berkas dengan nomor tersebut diatas.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Medan, Mei 2022

Yang menyatakan,

ROSNANI SIREGAR